種植體支持的采用改良牙合型下頜覆蓋義齒的臨床觀察

劉偉 文愛杰 于德鵬

全口義齒患者隨著時間的推移，患者的牙槽嵴會逐漸吸收變得扁平，義齒會出現固位差、黏膜壓痛和咀嚼效能低等情況[1]；而且部分無牙頜患者由于嚴重的下頜牙槽骨吸收、附著組織喪失和神經肌肉變性等原因，下頜義齒的支持和固位能力、咀嚼效能和美學效果均不能滿足患者的要求。隨著口腔種植技術的開展，可以給這類患者更多的選擇，其中一些方法是植體支持的，由locator等附著體固位的覆蓋義齒[2]。

這些附著體剛性部分不能緩沖來減少可能的咬合創傷，可以通過控制植體所支持的義齒咬合型，采用一種對義齒和植體骨界面都施加最小影響的咬合模式來提高種植修復的成功率[3]。本文對2 顆軟組織水平植體支持的locator固位的下頜覆蓋義齒在后期修復中分別采用舌側集中和傳統解剖式雙側平衡咬合模式進行臨床觀察，對植體周圍軟組織深度及邊緣骨高度進行測量，評估由locator固位的下頜改良型的覆蓋義齒對2 顆植體周圍軟硬組織的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象

在天津市濱海新區塘沽口腔醫院2015 年2 月～2017 年1 月的臨床門診中篩選20 例無牙頜的男性患者，年齡區間61～72 歲，要求沒有干燥綜合征、顳頜關節疾患等局部病變或其他影響種植手術的全身疾病，精神心理狀況健康；患者上下頜牙槽嵴覆覆蓋呈安氏一類頜位關系；參考Cawood等[4]牙槽嵴分類法 ,選擇III～IV級中重度牙槽嵴吸收患者；所有患者均能正常填寫問卷調查配合完成研究并知情同意。患者分組：將患者隨機分為2 組(n=10)：制作上頜全口義齒和植體支持的下頜覆蓋義齒，實驗組使用舌側集中方法排牙，對照組為傳統解剖式雙側平衡排牙。

1.2 臨床操作

常規醫患溝通，口內檢查，頜間距離測定，拍CBCT片制訂方案。在種植導板下為每位患者在兩側下頜頦孔間區域以35 N·cm[5]扭力平行植入2 顆軟組織水平植體(Straumann，瑞士；長12 mm，直徑3.3 mm)，種植手術4 個月后，對植體拍攝根尖片及采用Osstell共振頻率分析儀[6]檢查，確認骨結合優良(ISQ值>65)，放置locator基臺(高于黏膜水平約1.5～2 mm)，然后進行上頜全口義齒和下頜覆蓋義齒(均采用摩擦力為4.45 N的粉色locator基臺固位軟墊)修復。

1.2.1 實驗組 上頜義齒采用解剖式人工牙，頰尖小舌尖大；下頜義齒采用非解剖式Vita3D人工牙(Vitalife，Vita公司，德國)，頰尖小，中央窩寬闊，正中咬合時上頜后牙舌尖與下頜后牙中央窩接觸，同時上頜后牙頰尖在功能和非功能運動時均和下頜后牙沒有接觸，盡可能將下頜義齒中央窩排列在牙槽嵴頂，使咬合力垂直作用于牙槽嵴。

1.2.2 對照組 上下頜義齒均采用解剖式人工牙，排牙時后牙有廣泛接觸的尖窩交錯，同時形成補償曲線。義齒初戴時均經過系統的咬合調整：先調整正中咬合使其完全符合舌側集中或解剖式雙側平衡排牙特點，形成穩定均勻的接觸；再進行側方咬合調整，在遵循2 種排牙型的基礎上形成雙側平衡咬合模式。

1.3 評估方法

1.3.1 臨床評估 定期(0、6、12、18 個月)采用牙周探針探診植體頰舌側及近遠中附著量，評估種植體附著喪失。

1.3.2 放射學檢測 用同一臺機器定期(0、6、12、18 個月)采用平行投射對植體進行根尖片拍攝，測量植體近遠中邊緣骨高度(取平均值)，通過數據統計算出骨吸收量，觀察植體周牙槽骨的變化。

1.4 統計學分析

數據分析采用單因素方差分析和t檢驗作為隨訪期的函數，使用SPSS 24.0統計軟件進行統計分析。

2 結 果

在整個隨訪過程中，所有患者對義齒穩定性及固位性均滿意，所有植體均未出現任何方向的動度，所有基臺在叩診時都發出強烈的清脆聲，顯示植體具有很好的穩定性。

從表 1中可以發現，觀察期(6、12、18 個月)內各組植體周圍的平均探診深度測量值均有所增加，但對照組的平均探診深度更大，但是在所有時間間隔內，實驗組和對照組之間沒有顯著性差異(P>0.05)。由表 1觀察的結果可以發現，2 組根尖片表現出顯著性差異，對照組表現出更多的植體邊緣骨喪失，0～6 個月和6～12 個月分別有0.42 mm和0.62 mm的骨量吸收；實驗組表現出相對少的骨喪失，0～6 個月和6～12 個月分別有0.21 mm和0.31 mm的骨吸收(P<0.05)。在12～18 個月觀察期中，實驗組和對照組的骨吸收沒有統計學意義(P>0.05)。

表 1 2 組植體探診深度和邊緣骨喪失量分析

3 討 論

下頜骨前部的兩側頦孔之間通常完全由厚實的皮質骨和致密的骨小梁構成，具有種植體植入的最佳骨量和骨密度。覆蓋義齒通過locator附著體固定在兩顆植體上，大大加強了義齒的穩定性，提高了咀嚼效能。附著體可以根據需要選擇不同固位力的彈性陰極卡扣，這種卡扣可以在一定程度上緩沖咀嚼力對植體的沖擊，維護植體的長期穩定性。劉政等[7]研究后認為設計單純的下頜牙槽骨頦孔前區域種植修復時,應考慮采用緩沖設計,增強植體對側向咬合力的抵抗能力，提高覆蓋義齒的遠期成功率。

Straumann軟組織水平植體有一個嵌入式光滑頸部，該形態免除了牙齦成型配件的使用及軟組織塑形，其外科手術和修復轉移操作都很簡單，縮短臨床操作過程、減少復診次數、節省治療時間、緩解患者焦慮，適合老年患者[8-9]；郭海嘯[10]認為與骨水平植體比較,軟組織水平植體容易清潔，維護簡便，更適用于牙周病患者的臨床治療,且種植體周圍炎發生率低。

Locator附著體有不同固位力的陰極性軟卡扣選擇，在眾多附著體當中表現優異。莊潤濤等[11]研究發現，經過5年的觀察，下頜植體支持的覆蓋義齒采用locator附著體在軟組織探診深度和邊緣骨吸收方面表現均優于球帽式附著體。張君俠等[12]研究發現locator和球帽附著體固位的種植覆蓋義齒臨床滿意度均高于常規總義齒,但locator覆蓋義齒并發癥更少。本文觀察表明采用兩顆植體支持的locator附著體覆蓋義齒，結構簡單，對家庭護理要求低，能維持牙齦健康，臨床效果滿意。

由于植體和骨結合的特殊情況，找到一種對植體周軟硬組織界面和覆蓋義齒都施加最穩定咬合力的型是很重要的。在種植體支持的覆蓋義齒上采用舌側集中排列后牙，可以使下頜運動的咀嚼力垂直作用于附著體，減小咬合的側向分力對植體長期穩定性的影響。如文獻[13]介紹，傳統排牙方式人工牙頰尖是從植體上懸挑出來的，所以頰尖上的咬合接觸對植體是一種偏移負荷，對植體會產生側向分力，影響植體的長期穩定性。因此，在舌側集中咬合方案中，認為理想的初級咬合接觸應位于植體直徑范圍內的下頜義齒人工牙的中央窩處，次級咬合接觸應保持在距植體外圍1 mm以內，以減少咬合力力矩負荷。

在觀測過程中，輕探診(<0.25 N)結果顯示，探診深度小于2 mm，植體周圍齦溝的平均探診深度對比沒有統計學上意義，但是實驗組表現出更小的探診深度。Papapanou等[14]推薦平行投照根尖片可為植體邊緣骨高度進行影像學檢查，是植體健康狀況的一個重要指標。在本研究中，所有植體根尖片均觀察到輕微的周圍骨喪失，對照組和實驗組1年內植體周圍骨平均喪失量差異大，有統計學上的意義；而后半年觀察兩組的骨喪失量無顯著性差異。表明舌側集中排牙方案可以將咬合力垂直作用于下頜義齒中央窩，提供了廣泛的咬合自由度，消除了對義齒及植體穩定不利的側向力，減少了植體周牙槽骨的吸收。

彭艷等[15]研究發現側向加載時,舌側集中種植覆蓋義齒工作側與平衡側的應力差小于解剖種植覆蓋義齒;側向及前伸加載時,舌側集中種植覆蓋義齒工作側和平衡側支持組織承受應力均小于解剖種植覆蓋義齒，表明使用2 個種植體支持的覆蓋義齒時,采用舌側集中型后牙排牙方案時對種植體周圍骨質有一定保護作用,且在側向運動時更穩定,可作為種植全口覆蓋義齒的首選。

根據一般種植修復成功的標準，兩顆植體支持的覆蓋義齒后牙采用舌側集中型方案被認為可以減小覆蓋義齒對植體的側向分力，降低植體周圍牙槽骨的吸收，維持修復體的穩定性，由于僅僅根據使用1年半后平均邊緣骨量喪失情況和種植體周圍軟組織探診深度來研究，故本文具有一定的局限性，其遠期效果需要進一步觀察。

4 典型病例

患者，男性，65 歲，全口牙列缺失，下頜牙槽嵴III度吸收，曾多次全口義齒修復，下頜義齒固位差咀嚼效果均不佳，建議下頜兩側尖牙區植體支持locator固位覆蓋義齒修復。在導板指導下行33,43位置兩顆Straumann軟組織水平種植體平行植入，術后4 個月測定ISQ>70,骨整合良好，硅橡膠取種植模型，并制作個性化全口托盤制取無牙頜壓力印模。挑選合適穿齦高度的locator基臺(圖 1)，按全口義齒舌側集中原則排牙(圖 2)，約診患者試排牙。垂直距離、咬合關系、面型及發音測試良好后，技工室最終加工完成，在口內試戴，初步調。義齒戴用1 周后，固定locator軟墊(粉色)于下頜覆蓋義齒組織面，定期拍攝X線片觀察植體邊緣骨的變化(圖 3)。

圖 1 Locate基臺置入

圖 2 排牙