死亡與并發癥病例討論會在口腔頜面腫瘤專業臨床教學工作中的應用及意義

楊向明 王維戚 閆志偉 楊新杰 吳煒 楊耀武 孫沫逸 雷德林 孔亮 魏建華

死亡與并發癥病例討論會(mortality and morbidity conferences，M&M Cs，雙M會議)作為一種提升醫療質量、促進初級醫學教育的機制，于本世紀前半葉引入歐美醫院管理體系當中，在臨床實踐當中應用廣泛，其中外科和麻醉科應用最為廣泛[1-2]。在許多國家，雙M會議被納入醫生培訓的醫學課程當中[3]，美國畢業后醫學教育鑒定委員會(ACGME)將其納入外科住院醫師培訓項目在全美強制執行，美國大部分醫療結構(包括具有住院醫師培訓資格的醫療機構)都會定期(如以幾周至一個月為周期)舉行雙M會議，同行之間針對死亡病例、醫療并發癥、醫療事故案例等進行探討。通過雙M會議的形式，住院醫師將病例展示給其他醫生，讓他們對診斷或治療決策進行反思，作為回報，各級醫師能夠獲得臨床經驗和臨床思維的提升，同時在病例的準備和展示過程中能夠增強文獻學習的能力，并且鍛煉了陳述表達的技巧和能力。口腔頜面腫瘤科臨床工作中經常因為醫護人員操作失誤及醫院系統性問題等原因引起臨床不良事件，為查找臨床不良事件發生原因，提升醫護人員理論及技術水平，解決系統性問題，本研究以引入雙M會議的形式，探討其在口腔頜面腫瘤專業臨床教學中的應用效果。

1 過程與方法

多數國外的醫療機構盡管舉行雙M會議，但是沒有統一的標準形式，其所開展的雙M會議形式千差萬別，國內未見報道開展雙M會議的醫療機構。本研究于第四軍醫大學口腔醫院頜面腫瘤科開展，每月初第一周五下午以PPT匯報的形式舉行雙M會議。會議要求頜面腫瘤科科主任、主任醫師、副主任醫師、主治醫師、全體住院醫師、住培醫師、專培醫師、研究生參加，邀請多學科(MDT)醫師(如麻醉、放射、放療、藥劑、腫瘤內科、營養等)參加，鼓勵護理人員參加。

1.1 病例選擇

病例的選擇由病例審查小組進行篩選，目的是進行臨床教學，同時促進醫療質量持續改進。通過對發生不良事件病例的回顧、分析，查找問題，總結解決辦法，進而提升醫護人員理論及技術水平。病例審查小組由高年資主治醫師、科室領導組成，對符合條件的不良事件病例進行篩選，科室任何級別的醫務人員均可推薦病例。雙M會議病例所有納入病例均在上月出院患者中選擇。雙M會議不良事件病例納入標準：①全因死亡病例；②非計劃二次手術病例：a.術后出血探查病例，b.修復重建術后血管危象探查病例，c.施行緊急氣管切開病例；③皮瓣壞死病例；④嚴重系統性并發癥病例：a.術后出現心腦血管意外的病例；b.術后出現肺部感染的病例；c.術后出現高血糖相關并發癥的病例；d.術后生化指標超過危機值的病例；e.術后全身代謝紊亂的病例；⑤住院日超過30 d的病例；⑥出院2 周內再次入院的病例；⑦引起醫療糾紛及投訴的病例。

1.2 病例準備和演示

雙M會議的核心成員包括病例審查小組成員和住院醫師，后者負責準備病例。在召開雙M會議前一周，由病例審查小組在出院病例中選取所有符合要求的病例并指定住院醫師準備及演示病例。為了更好地分析與不良事件相關的問題，匯報醫師需要根據時間流程記錄病例的所有細節，根據不良事件中的病例特點查閱相關文獻，收集翔實的圖文資料，最終制作成匯報PPT。會議邀請多學科(MDT)醫師對病例的某一方面發表評論，比如邀請放射科醫師對所選病例的影像資料進行詳盡的解讀。為實現雙M會議的教學價值，更好地提升醫療質量持續改進，保護醫護及參與醫療活動相關人員的積極性，并避免可能的法律糾紛。納入病例均隱去患者及參與醫療活動人員的相關信息。

1.3 雙M會議形式

雙M會議是非懲罰性的會議，采用閉門會議的形式進行，目的是改進并提升對患者的醫護救治能力，通過審查不良事件病例，提升醫護人員業務水平和臨床醫護質量。因此，頜面腫瘤科所有醫護人員及受邀請的多學科醫師均可參加。雙M會議流程見表1，會議由科室領導主持，每次會議開始前，科室領導提醒參會人員會議目的是查擺問題、總結經驗，而不是針對醫療人員的醫療差錯實施懲戒，同時強調會議結果不對外公布并且保密。然后由住院醫師按照時間順序匯報患者的整個診療過程，匯報過程中要重點突出與不良事件發生相關的醫療及護理處置措施。隨后，在科室領導主持下，由參會科室及邀請的多學科醫師進行點評討論，進行溯源討論以分析出導致不良事件的關鍵因素，針對關鍵問題制定改進措施。

表 1 雙M會議流程圖

在整個匯報及討論過程中，采用5問分析法來鑒別導致不良事件的關鍵因素(圖 1)。導致不良事件發生的原因歸因于7大類因素：醫療、護理、患者、醫療系統、醫療流程、藥物、相關科室、環境設備。通過對不良事件關鍵因素的追問分析，明確出現問題的根本原因，進而制定相應的應對策略，避免再次發生類似事件，如存在無法避免的情況，可根據分析過程獲得相應的應對策略，最大限度使各級醫師從失敗病例總結經驗教訓的過程中受到啟發，加深印象，最大限度訓練住院醫師的臨床思維，從而提高學員臨床經驗和水平，最終使患者獲益。會議的結尾再次強調會議的目的并對會議進行評價。

圖 1中不良事件代表魚頭，每根骨頭代表相應的影響因素，每個子因素的次序和位置無優先級，每個子因素都可能是主要的貢獻因素。根據子因素所列內容，用5問分析法來質疑為什么發生這樣的事情，來指導住院醫師針對性學習可能導致不良事件發生的原因并掌握相應的防范措施、熟悉并參與改進醫療流程、進而提高醫院各級醫師尤其是低年資醫護人員的臨床水平，實現雙M會議醫療質量持續改進、提升不良事件病例教學價值的作用。提問應當基于事實而非觀點。

圖 1 雙M會議歸因分析目標魚骨圖

2 結 果

2017 年6 月～2019 年12 月，開展雙M會議30 次，回顧分析了91 例不良事件病例，完成住院醫師病例準備及匯報91 次，總結了十余項對應的臨床醫療及護理處置措施及流程。經過綜合分析，雙M會議核心小組對不良事件發生的關鍵因素進行總結歸納，最常見的危險因素為一線醫護人員對臨床情況變化識別不足，即住院醫師及護理人員忽略或未能認識到臨床癥狀和體征的變化。通過雙M會議的開展，臨床不良事件發生率顯著降低，其中游離皮瓣修復重建術后血管危象探查病例發生率從開展雙M會議前9.6%(皮瓣手術量251 臺/年，探查數24 臺)，截至2019 年降至2.7%(皮瓣手術量333 臺/年，探查數9 臺)，根據雙M會議總結歸納的不良事件原因及整改措施見表 2，其中血管危象發生原因及整改措施見表 3。因住院醫師經驗不足探查不及時造成的游離皮瓣修復重建失敗病例發生率從5.9%降至1.57%。以上結果體現了雙M會議從失敗病例中總結經驗的教學價值，明顯提升了各級醫師的臨床業務水平。

表 2 不良事件原因及整改措施表

表 3 血管危象探查原因及整改措施表

通過雙M會議總結歸納的其他危險因素還包括超負荷工作(醫護人員超負荷工作)、多學科協作不良、交流障礙(醫療團隊及醫患之間溝通不足)等，針對這些危險因素制定的相應措施及住院醫師獲得的能力提升見表 4。其中關鍵交流文字化指醫患交流存在障礙，可能影響醫療工作開展并可能導致醫療糾紛時，將交流內容文字化，由交流雙方共同認可交流內容后簽字確認，這種方式有助于患者更好地理解醫務人員的意見和建議，并保護醫務人員免受因交流障礙引起的法律糾紛。

表 4 雙M會議結果

3 討 論

如何讓口腔頜面腫瘤科的住院醫師在臨床工作中不斷快速提高業務水平和能力并得到患者的認可，如何提高醫療質量，是本學科在臨床教學中不斷探索和實踐教學改革的難題。

歐內斯特·科德曼醫師在1900 年于波士頓麻省總院發起“死亡與并發癥病例討論會(MMCs，雙M會議)”，起初被認為奠定了外科學臨床教學的基石，隨后逐漸擴展到內科及其他專科[4]。雙M會議的理念是鼓勵醫師從失敗病例中總結教訓，積累經驗，避免下次再犯同樣的錯誤。這種臨床醫生之間關于死亡和并發癥原因的簡短討論被認為是有效的同行審查和改進做法的適當手段[5-6]。由于雙M會議潛在的巨大臨床及教學價值，其作為促進臨床教學和提高醫療質量的工具，在歐美醫療體系內廣泛開展[3]。

口腔頜面腫瘤科臨床工作中經常因為醫護人員操作失誤及科室管理問題等原因引起臨床不良事件，為查擺臨床不良事件發生原因，提升醫護人員理論及技術水平，解決系統性問題，提升醫療質量，本研究嘗試用雙M會議這一工具探索口腔頜面腫瘤科臨床教學的路徑。

從歷史上看，雙M會議只由醫療專業人員領導和參加，以閉門會議的形式開展，會議結果及決議不發簡報，會議內容不與其他專業人員或更廣泛的醫院治理框架共享。傳統上，在雙M會議上討論的不良結果往往被歸因于醫師個體治療患者的能力，而不是與醫療管理流程或路徑失敗相關，盡管兩者都會導致不良事件的發生。但是對醫生個體的過分關注會導致臨床醫生害怕尷尬和名譽受損，使他們不愿意在雙M會議上公開談論不良事件[7-8]。這種防御性行為對消除不良事件和確保醫療安全起反作用[9-10]。雙M會議目的在于查找不良事件的根本原因從而提出解決措施，從制度上、流程上、環節上杜絕不良事件隱患，對事不對人，關注的是過程而非個案，在會議過程中提出的問題應當基于事實(和證據)而非“觀點”；雙M會議旨在從病例共享分析中，使各級醫師獲益，得到醫療思維和臨床操作能力方面的提高。因此，本研究在整個會議準備和實施的過程中，采用了隱去病例醫療小組的人員信息的措施，這樣有利于保護臨床人員參與會議的積極性和隱私，避免引起一線人員的抵觸情緒，從而導致會議所談問題避重就輕、美化修飾。本研究發現，雙M會議能夠真正發現不良事件的發生原因并找到解決辦法，在實現其經驗分享的教學價值同時，還可以促進臨床醫療質量的持續提升。

綜上所述，雙M會議是一種以問題為導向，從死亡和并發癥病例中學習臨床經驗的工具，在口腔頜面腫瘤科收到了良好效果，不僅提升了科室臨床醫療質量，同時提高了臨床醫務人員的醫療水平和業務能力，獲得醫師廣泛歡迎。雙M會議為口腔頜面腫瘤科的臨床教學提供了新的教學路徑。