應(yīng)用CBCT對(duì)下頜第一恒磨牙近中中央根管發(fā)生率及其相關(guān)因素的研究

王晨 李彥青 王汝卉 楊勇 劉佼佼

掌握根管系統(tǒng)的變異規(guī)律并有效清除其內(nèi)部刺激物，是根管治療取得成功的關(guān)鍵[1]。下頜第一恒磨牙(mandibular first molar,MFM)的根管系統(tǒng)具有較高變異性，雖然近中根的中央根管(middle mesial canals,MMCs)作為復(fù)雜根管系統(tǒng)的一種表現(xiàn)已于40 多年前被首次報(bào)道[2]，但其發(fā)生率及影響因素仍然是研究熱點(diǎn)并存在一定的爭(zhēng)議。有研究表明，基因和種族是影響MFM形態(tài)的決定性因素[3]。本研究對(duì)漢族人群MFM的MMCs發(fā)生率及其相關(guān)因素進(jìn)行分析，以期為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)調(diào)取2016 年1 月～2018 年12 月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院口腔科接受CBCT掃描的漢族患者的CT圖像數(shù)據(jù)。拍攝原因包括口腔正畸、種植、牙體牙周及口腔外科治療等。納入標(biāo)準(zhǔn)：CBCT圖像清晰；雙側(cè)MFM無(wú)缺失，牙體形態(tài)完整、無(wú)修復(fù)體，牙根完整無(wú)折裂，根尖孔發(fā)育完成、無(wú)炎癥或吸收，未行牙髓治療或樁冠修復(fù)。篩選得到401 例患者，共計(jì)802 顆MFM的CBCT圖像數(shù)據(jù)作為研究對(duì)象，其中男性203 例，女性198 例，年齡在14～60 歲之間。

1.2 設(shè)備條件

所有CT圖像數(shù)據(jù)均由一名專職口腔放射科醫(yī)師采用CBCT(KaVo集團(tuán)，德國(guó))以360°旋轉(zhuǎn)掃描患者牙列。掃描條件：電壓80 kV，電流5 mA，曝光時(shí)間14 s，掃描層厚125 μm，視野80 mm×80 mm。用eXamVision 1.9軟件重建三維橫斷面圖像，重建層厚125 μm。

1.3 圖像分析

由1 名口腔放射科醫(yī)師及1 名牙體牙髓科醫(yī)師同時(shí)對(duì)CBCT圖像進(jìn)行分析，從髓室底往根尖方向，分別以(橫截面、矢狀面、冠狀面)3 個(gè)視角進(jìn)行觀察記錄。

根據(jù)Keles等[4]定義識(shí)別MMCs，即近中頰側(cè)(mesial buccal,MB)與近中舌側(cè)(mesial lingual,ML)根管之間存在的額外根管，且根管口位于釉牙骨質(zhì)界下0～2 mm以內(nèi)或者是在距離根尖5 mm內(nèi)與MB或ML融合的根管。

根據(jù)Vertucci分類法，對(duì)MFM近中根管系統(tǒng)進(jìn)行分型(圖 1)：TypeⅧ(3-3)型(獨(dú)立)：MMCs始于一個(gè)獨(dú)立的根管口并止于一個(gè)獨(dú)立的根尖孔，即有3 個(gè)根管口到根尖有3 個(gè)根尖孔；TypeⅪ(3-2)型(融合)：MMCs始于一個(gè)獨(dú)立的根管口但與MB或ML中的一個(gè)融合為一個(gè)根尖孔， 即有3 個(gè)根管口到根尖融合成2 個(gè)根尖孔；TypeⅨ(3-1)型(鰭狀)：MMCs始于一個(gè)獨(dú)立的根管口但與MB和ML融合為一個(gè)根尖孔，即有3 個(gè)根管口到根尖融合成1 個(gè)根尖孔。

將隨機(jī)選取的401 例患者，以40 歲為界限劃分為2 組，記錄其就診時(shí)間、姓名、性別及牙位等基本信息。按照有、無(wú)MMCs將患者分為2 組，分別記錄MB-ML根管口之間的距離和MB-ML之間是否存在RCIs以及根分叉下方1.5 mm處MMCs遠(yuǎn)中壁的厚度。

圖 1 下頜第一恒磨牙近中根管系統(tǒng)分型(Vertucci分類法)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用卡方檢驗(yàn)對(duì)不同年齡、性別、牙位的MMCs發(fā)生率進(jìn)行比較；按照有、無(wú)MMCs將患者分為2 組，采用卡方檢驗(yàn)對(duì)RCIs發(fā)生率進(jìn)行比較，采用t檢驗(yàn)對(duì)MB-ML根管口之間的距離進(jìn)行比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 近中根管系統(tǒng)分型(Vertucci分類法)

根據(jù)Vertucci分類法對(duì)存在MMCs的MFM近中根管系統(tǒng)進(jìn)行分型，TypeⅪ(3-2)型占66.40%(81/122)，TypeⅨ(3-1)型占29.00%(35/122)，TypeⅧ(3-3)型占4.60%(6/122)。可以看出MMCs大多以融合形式存在，獨(dú)立的MMCs較少。其中，TypeⅪ(3-2)型中有41.80%(51/122)的MMCs與MB融合，有24.60%(30/122)的MMCs與ML融合(表 1)。典型CBCT圖像見(jiàn)圖 2。

表 1 存在MMCs的下頜第一恒磨牙近中根管系統(tǒng)分型

圖 2 MMCs的典型CBCT圖像

2.2 不同年齡組之間MMCs發(fā)生率的比較

MFM的MMCs總體發(fā)生率為15.40%，≤40 歲和>40 歲2 個(gè)年齡組MMCs的發(fā)生率分別為18.60%和7.50%(P<0.01)(表 2)。

表 2 不同年齡組之間MMCs發(fā)生率的比較

2.3 不同性別、牙位之間MMCs發(fā)生率的比較

男女性別MMCs的發(fā)生率分別為16.00%和14.39%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。左右兩側(cè)MMCs的發(fā)生率分別為13.71%和16.70%(P≥0.05)；其中男性右側(cè)為17.73%、左側(cè)為14.28%(P≥0.05)；女性右側(cè)為15.65%、左側(cè)為13.13%(P≥0.05)(表 3)。

表 3 不同性別、牙位之間MMCs發(fā)生率的比較

2.4 有無(wú)MMCs兩組間RCIs發(fā)生率的比較

在802 顆MFM中，共有325 顆的MB-ML之間存在RCIs，發(fā)生率為40.52%。有MMCs組中的RCIs發(fā)生率為71.31%，無(wú)MMCs組中的RCIs發(fā)生率為35.00%(P<0.05)(表 4)。

表 4 有無(wú)MMCs 2 組間RCIs發(fā)生率的比較

2.5 有無(wú)MMCs MB-ML根管口之間距離的組間比較

在802 顆MFM中，有MMCs的122 顆，無(wú)MMCs的680 顆。在有MMCs組中，MB-ML根管口之間距離為(2.97±0.85) mm；在無(wú)MMCs組中，MB-ML根管口之間距離為(3.52±0.11) mm(P<0.05)(表 5)。

表 5 有無(wú)MMCs兩組間MB-ML根管口之間距離的比較

2.6 不同年齡組之間根分叉下方1.5 mm處MMCs根管遠(yuǎn)中壁厚度的比較

根分叉下方1.5 mm處MMCs根管遠(yuǎn)中壁的厚度為(1.61±0.14) mm，其中≤40 歲組的根管壁厚度為(1.59±0.11) mm，>40 歲組的根管壁厚度為(1.63±0.23) mm(P≥0.05)(表 6)。

表 6 不同年齡組之間根分叉下方1.5 mm處MMCs根管遠(yuǎn)中壁厚度的比較

3 討 論

根管遺漏或清創(chuàng)不徹底是根管治療失敗的重要原因。MFM根管系統(tǒng)雖然具有較高的變異性，但卻有跡可循[5-7]。Peiris等[8]研究報(bào)道，MFM近中根管的初始形態(tài)為一個(gè)扁狀根管，隨著繼發(fā)性牙本質(zhì)的生成逐漸形成MB和ML兩個(gè)根管；如果在發(fā)育過(guò)程中受到影響，還可形成RCIs、MMCs等特殊結(jié)構(gòu)。掌握其中MMCs的發(fā)生規(guī)律，可提高其根管治療的成功率。CBCT自被引入牙髓病學(xué)領(lǐng)域以來(lái)，不但提供了根管形態(tài)的精細(xì)細(xì)節(jié)，而且對(duì)于額外根管的檢測(cè)比放射線圖像更為敏感[9]。因此，本研究應(yīng)用CBCT對(duì)MFM的MMCs進(jìn)行了詳盡分析，以期揭示其發(fā)生規(guī)律及特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，MMCs大多以融合形式存在，獨(dú)立的MMCs較少。這與Azim等[10]報(bào)道中描述的MMCs與MB或ML融合居多，其次是鰭狀，最少是獨(dú)立狀結(jié)果相一致。但融合究竟是以與MB居多還是與ML居多尚未有一致意見(jiàn)[11]。

有研究表明，根據(jù)研究方法及研究對(duì)象種族的不同，MMCs發(fā)生率在3.40%～46.15%之間[10-12]。本研究結(jié)果顯示，MMCs的總體發(fā)生率為15.40%,其不但在上述變化范圍內(nèi)，而且與Akbarzadeh等[13]及楊麗麗等[14]的報(bào)道非常接近。Fogel等[15]研究發(fā)現(xiàn)，40 歲以后根管鈣化更加明顯，因此本研究以40 歲為界限分組來(lái)研究年齡對(duì)MMCs發(fā)生率的影響。結(jié)果顯示，≤40 歲組MMCs發(fā)生率顯著高于>40 歲組。雖然該結(jié)果與Nosrat等[16]得出的MMCs發(fā)生率在20 歲以下為 32.1%、21～40 歲為23.8%及40 歲以上為3.8%的結(jié)果有一些出入，但均說(shuō)明了MMCs的發(fā)生率是隨著年齡的增高而降低。這種增齡性的差異可能是由于隨著年齡的增長(zhǎng)繼發(fā)性牙本質(zhì)的沉積導(dǎo)致根管鈣化堵塞造成的。本研究結(jié)果中，MMCs發(fā)生率在性別與牙位方面無(wú)差異，與Nosrat等[16]結(jié)果一致。

RCIs是牙齒常見(jiàn)的解剖結(jié)構(gòu)，是根管延伸形成的狹窄區(qū)，其不但存在多種形態(tài)，且發(fā)生率較高[17]。Azim等[10]和Tahmasbi等[18]的研究均表明，MMCs的發(fā)生可能源于RCIs，兩者之間存在重要的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，下頜第一磨牙近中根RCIs的總體發(fā)生率為40.52%，低于Estrela等[19]66.30%的結(jié)果，其中有無(wú)MMCs 2 組中的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該結(jié)果表明，如果MFM近中根存在RCIs，那么MMCs發(fā)生率較高。

有研究發(fā)現(xiàn)[2]，如果MFM的MB-ML根管口之間的距離小于3 mm，那么兩根管之間RCIs的發(fā)生率增高，并且MMCs的發(fā)生可能源于RCIs，因此本研究對(duì)MB-ML根管口之間距離進(jìn)行測(cè)量來(lái)分析其與MMCs發(fā)生率之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，有無(wú)MMCs兩組間，MB-ML根管口之間距離的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其中在有MMCs組中，MB-ML根管口之間距離為(2.97±0.85) mm，這與Versiani等[20]的(2.69±0.74) mm結(jié)果非常接近。說(shuō)明在該牙位，MMCs的發(fā)生與MB-ML根管口之間的距離有相關(guān)性。有學(xué)者提出，MMCs并非真正的獨(dú)立根管，可能只是MB和ML之間的峽區(qū)或交通支[11]。而完整的峽區(qū)就是在根管冠部與根尖部形成的一個(gè)連續(xù)的解剖形態(tài)，這似乎就是MB與ML之間的MMCs[21]。這也解釋了MMCs的發(fā)生與MB-ML根管口之間的距離有相關(guān)性的原因。

MFM近中根的遠(yuǎn)中面常有沿冠根方向的犁溝狀凹陷，當(dāng)MMCs存在時(shí)，該處的牙本質(zhì)較薄弱，在使用器械尋找MMCs或者預(yù)備該根管時(shí)可能存在側(cè)穿的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)Berutti等[22]研究顯示，近中根管在根分叉下方1.5 mm處遠(yuǎn)中牙本質(zhì)最薄，因此本研究也對(duì)此處進(jìn)行測(cè)量。本研究結(jié)果顯示，該危險(xiǎn)區(qū)根管壁厚度為(1.61±0.14) mm，實(shí)驗(yàn)結(jié)果略小于Akbarzadeh等[13]報(bào)道危險(xiǎn)區(qū)根管壁的厚度1.7 mm，這可能是由于樣本量不同所致，也可能是測(cè)量的斷層面不同所致。

值得注意的是，通常MMCs的直徑細(xì)小，根管口的平均直徑(0.16)遠(yuǎn)小于其他根管口的直徑(0.5 mm)[23]，因此不但應(yīng)防止機(jī)械預(yù)備時(shí)易產(chǎn)生的峽區(qū)的帶狀穿孔；而且應(yīng)加強(qiáng)化學(xué)預(yù)備，以減少因峽區(qū)存在、器械難以到達(dá)所致的細(xì)菌殘留，消除根管感染的持續(xù)存在，提高根管治療效果。

由于下頜第一恒磨牙根管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，并且雖然CBCT對(duì)根管解剖研究有很多優(yōu)勢(shì)，仍然需要考慮使患者盡可能少的暴露輻射劑量來(lái)獲得最有用的信息達(dá)到正確診斷[24]，因此掌握MFM根管系統(tǒng)的變異規(guī)律及相關(guān)因素，并合理應(yīng)用影像診斷技術(shù)，對(duì)臨床治療具有重要指導(dǎo)意義。但對(duì)于MMCs的探查、疏通和預(yù)備以及遠(yuǎn)期療效，還需要進(jìn)一步的大樣本研究。