牙周炎治療中的咬合控制
——墊及其應用

2020-12-07 02:59:20陳晞吳國鋒

實用口腔醫學雜志 2020年5期

陳晞吳國鋒

牙周炎會導致患牙牙周支持組織喪失、牙齒松動移位甚至脫落，由此造成患者下頜功能運動中易發生咬合早接觸(premature contact)及非功能側干擾(occlusal interference)等不良現象，致使患牙承擔了過大的咬合力[4-5]；若咬合力超過了牙周組織生理性承受力范圍，便會引起牙周膜/牙槽骨等支持組織病理性吸收改建，進一步形成咬合創傷(occlusal trauma)[6-7]。2018 年國際牙周病和植體周病新分類對此進行了專門闡述，將其命名為“創傷”或“創傷性力”[8]，建議臨床通過咬合治療進行力控制。目前較常用的臨床方法有松牙結扎、牙周夾板、調等，但上述方法缺點在于都對患牙有一定的操作影響(磨切或者粘接患牙等)。墊作為一種非侵入性、可摘戴的咬合控制工具，目前在牙周炎治療中的應用尚不廣泛。近年來應用墊結合多種數字化技術進行牙周病的咬合控制獲得良好效果，本文將結合相關文獻進行詳細介紹。

1 牙合墊的治療原理

1.1 松動牙固定

牙周炎松動牙因其牙槽骨吸收，受力后牙齒轉動中心向根方移動，因此臨床上將多顆松動牙齒固定連成整體，可以在改變單顆牙的轉動中心同時減少整體牙列的松動度。多項體外模擬研究表明[7，9]，牙周夾板能夠降低不同咬合狀態下根周牙槽骨內應力，有利于減緩牙槽骨的吸收改建，對于咬合創傷松動患牙的保存具有積極意義。Graetz等[10]追蹤了57 例牙周病患者227 顆采用牙周夾板固定的松動牙齒遠期療效，結果顯示固定的松動牙齒獲得了長期的保存率。相較于目前臨床常用的松牙結扎(圖 1)、牙周夾板等方法(圖 2)，墊用作固定松動牙具有以下優點：①向固定：墊覆蓋患牙整個面，并可按治療需要向各個牙齒軸面設計擴展，因此牙齒固定效果較其他僅牙軸面固定的方法更加有效；②方便清潔：患者可以隨時隨地自行取戴墊進行清潔，行口內松動牙鄰面清理不受任何影響；③修復缺牙：對于部分缺牙的患者，可以設計在墊上排列人工牙修復牙列缺損(圖 3)，恢復牙列完整性同時也有利于松動牙固定。

圖 1 不銹鋼絲結扎松牙固定

圖 2 舌側金屬牙周夾板松牙固定

圖 3 牙周炎伴牙列缺損患者的墊治療

圖 4 墊后牙區有良好穩定的咬合接觸圖 5 墊前牙區下頜運動引導斜面圖 6 天然牙過高牙尖磨穿墊

圖 7 利用墊指導天然牙調

1.3 頜位關系調整

因牙周病導致的牙齒松動移位及缺失，常常伴隨咬合關系紊亂、頜位及下頜運動軌跡的改變，可能造成患者神經-肌肉-關節-咬合系統整體的不協調，所以臨床上也偶見牙周炎伴發TMD。作者設計選擇釋放型墊進行治療，主要依據以下兩點：一是墊有助于雙側咀嚼肌群肌力平衡。有害力會造成肌肉不良刺激進而引發肌功能失調，墊能夠有效消除不良咬合接觸利于肌肉處于松弛，因此墊也被認為是最好的“肌松劑”；二是利于雙側髁突回到關節窩適宜位置。作者治療時會參考患者正中關系轉移頜位關系，引導下頜至髁突處于關節窩中央的位置，臨床實踐中影像學資料可觀察到墊戴入后髁突位置與關節腔間隙會立即發生顯著變化，從而改善顳下頜關節結構并合理調控關節內應力。

2 牙合墊的臨床方法

2.1 設計形式

2.2 放置部位

2.3 制作方法

需要注意的是，對于牙周病患者采用傳統藻酸鹽或硅橡膠口腔印模方法容易造成松動牙移位、導致牙頜石膏模型變形，作者推薦采用數字化口內掃描技術獲取牙頜形態數據，口內掃描技術因操作時儀器不與牙齒直接接觸，能夠避免牙周炎松動牙移位，并可直接用于后續數字化墊CAD/CAM過程中。

圖 8 牙頜模型數據與虛擬架圖 9 初步設計出的牙周病墊圖 10 墊的虛擬調

圖 11 墊的加工排版和數字化銑削成型圖 12 牙周病患者數字化口掃模型與傳統藻酸鹽材料制取模型三維擬合結果

2.4 材料選擇

3 典型病例

患者，女性，32 歲，外院診斷為“成人牙周炎”后行系統牙周病治療，但21、35牙治療效果不佳、松動加重(II度)，牙片顯示21牙牙周膜間隙顯著增寬、35牙遠中角形牙槽骨吸收(圖 13～14)，牙髓電活力檢測顯示35牙髓活力正常。作者為其設計戴用下頜釋放型墊(圖 15)，戴用8 個月后復查(圖 16)，臨床口腔檢查發現35、21牙松動度減小(小于I度)；牙片顯示21、35牙骨吸收區域明顯減小、有新骨生成影像(圖 13～14)；復查時采用電子面弓(Zebris for AG，德國)檢查佩戴墊前后患者髁突運動軌跡，發現佩戴墊后雙側髁突位置對稱一致，下頜運動軌跡顯著改善(圖 16～17)；采用數字化咬合分析儀(T-scan，美國)檢查患者佩戴墊前后上下牙列咬合接觸情況，觀察到未佩戴墊時35牙、21牙存在咬合干擾，而佩戴墊后咬合接觸接近正常(圖18～19)，提示墊有助于改善咬合力的再分配。