應用三維可視化技術輔助肝尾狀葉腫瘤精準切除術的臨床研究*

周文炫 ，鄭俊，尹鈺，徐唱，劉剛，彭瑛，龔連生

（1.中南大學湘雅醫院 肝膽胰外科，湖南 長沙 410008；2.常寧市人民醫院 普外科，湖南 常寧 421500；3.內鏡微創技術裝備與標準國際聯合研究中心，湖南 長沙 410008）

尾狀葉腫瘤是位于肝臟尾狀葉的一種特殊部位腫瘤。肝尾狀葉位置深，毗鄰肝后下腔靜脈與門靜脈，解剖關系復雜，手術切除難度高、風險大。三維可視化技術是近年來現代影像學結合外科手術學發展形成的新興技術，可實現肝臟的三維重建，能夠在三維空間里直觀了解腫瘤位置及其與周圍血管、膽管的毗鄰關系，并可評估剩余肝臟體積。筆者應用三維可視化技術為一位肝尾狀葉腫瘤患者實施精準切除，患者預后良好，且獲得了長期生存。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者男性，46 歲，因體檢發現右肝占位1 周入院。既往：乙型病毒性肝炎（以下簡稱乙肝）。入院查體：體溫36.8℃，血壓125/80 mmHg，呼吸頻率18 次/min，心率78 次/min，神志清楚，全身皮膚、鞏膜無明顯黃染，全身淺表淋巴結不大；未見肝掌、蜘蛛痣；四肢偏瘦，心臟未見異常，雙肺呼吸音清，腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波；全腹無明顯壓痛及反跳痛，未觸及腫塊，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，3 次/min。

入院后完善相關檢查：血常規、尿常規、大便常規未見明顯異常。肝功能：白蛋白48.3 g/L，總膽紅素：23.5 μmol/L，直接膽紅素：9.6 μmol/L。腎功能、電解質及凝血功能未見明顯異常。甲胎蛋白（alpha-fetal protein，AFP）：227.9 ng/mL，ICG-15定量：7.9%，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）：HbsAg、抗-HBe、抗-HBc 均 為 陽 性，HBV-DNA：7×102copy/mL。肝臟三期增強CT（見圖1）：肝尾狀葉腫塊，考慮肝癌可能性大，肝動脈右支供血于腫塊，肝中靜脈及肝右靜脈受壓，脾臟多發鈣化灶，膽囊炎。

圖1 肝臟三期增強CT（2017 年6 月5 日）

1.2 方法

1.2.1 術前準備及評估 經過影像學評估、標準肝體積計算及術前評估，以及術前肝儲備功能綜合評估，患者考慮原發性肝癌并肝中靜脈可疑侵犯。術前檢查未發現其他遠處轉移證據。有手術指征、無明顯手術禁忌，計劃手術方案為前入路肝尾狀葉腫瘤切除術。

1.2.2 術中 術中所見肝臟表面呈肝硬化結節樣改變，腫瘤位于尾狀葉靠近第二肝門，大小約5.5 cm×5.0 cm。切除膽囊、離斷肝周韌帶，鈍性分開肝裸區直達下腔靜脈，顯露肝門切跡和右縱溝。在下腔靜脈右壁到膽囊切跡切開肝包膜，超聲刀離斷肝實質，將左右肝劈離，術中未見肝中靜脈侵犯；自肝中靜脈右側逐步向第二肝門方向分離，充分顯露腫瘤，離斷部分肝中靜脈右側分支；自腫瘤下方開始逐步離斷腫瘤周圍血管，小心處理肝短靜脈，避免損傷肝中靜脈主干及門靜脈右干。離斷門靜脈右支VⅢ段分支，充分游離腫瘤右側緣，逐步向腫瘤后方游離；離斷數支肝短靜脈，逐步向第二肝門方向游離；離斷數支小的肝靜脈分支，最后將腫瘤自肝中靜脈右側緣分離，完整切除腫瘤。見圖2。

圖2 行前入路將左右肝劈離可清晰顯露尾狀葉腫瘤

2 結果

手術歷時110 min，患者術中出血300 mL，術后安返病房、恢復順利，于術后1 周出院。病理結果（見圖3）：右肝中分化肝細胞癌（腫塊呈多結節狀，大小呈5.5 cm×5.0 cm×4.5 cm），未見腫瘤性壞死，可見微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）2 個（M1），癌旁組織呈肝硬化改變，慢性膽囊炎。免疫組織化學：AFP（+），CK19（散在+），HepPar-1（+），Ki67（55%）。

圖3 術后病理及免疫組織化學結果

患者為肝癌術后復發高危、予以密切隨訪，長期服用抗病毒藥物恩替卡韋。術后第5 天AFP降為13.37 ng/mL。術后10 個月復查時發現AFP升高至246.2 g/mL，結合影像學表現診斷為肝癌復發，于介入科行肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）術［1］。術后予以口服阿帕替尼0.5 g/d。截稿前患者已生存38個月。

3 討論

3.1 充分的術前評估及手術方式選擇

計算標準肝體積［2］=1 305.6 cm。CHILD-Pugh：A 級。終末期肝病模型評分：8 分，ICG-15：7.9%。患者尾狀葉腫瘤體積大、位置深在，并肝中靜脈受侵，手術困難風險大。及時準確地評估腫瘤切除可能性，為患者制定合適的手術方案尤為重要。通過開展多學科聯合會診（multidisciplinary teamwork，MDT）［3］，并利用三維可視化/3D 打印技術提出了3 種可能手術方案（見圖4）：①左側入路，即擴大左半肝聯合尾狀葉切除；②右側入路，即擴大右半肝聯合尾狀葉切除；③前入路，即左右肝劈離肝臟腫瘤切除術。術前精確測算不同手術方案的殘肝體積（standard remnant liver volume，sRLV），左側入路預計sRLV 為41.8%，雖可滿足手術要求，但因腫瘤可能侵犯肝右靜脈，仍然難以保證充分的R0 切緣；右側入路預計sRLV 僅為32.6%，術后發生肝功能衰竭的可能性較大，最后決定采取前入路肝尾狀葉腫瘤切除方式，最大限度的保留患者sRLV。

圖4 3D 模擬不同入路肝切除方案

3.2 術中注意事項

術中超聲的應用非常必要且具有價值［4］，其不僅可以應用術中超聲定位肝中靜脈（middle hepatic vein，MHV）、肝右靜脈（right hepatic vein，RHV）和腫瘤位置，避免不必要的血管損傷，而且可以判斷是否有殘存病灶或者轉移病灶。在術中超聲指引下，沿MHV 左側緣劈離肝臟直達第一肝門及肝后下腔靜脈，避免損傷MHV 及RHV 的主干。要小心地處理肝短靜脈，確切縫扎止血，避免影響視野或慌亂中導致副損傷。術中發現腫瘤有假包膜，可據此將其完整切除，避免損傷而導致腫瘤種植轉移或擴散。

3.3 診療體會

肝尾狀葉腫瘤切除術一直以來都是肝膽外科領域的珠峰，由于尾狀葉多位于肝臟深面，毗鄰下腔靜脈和第一肝門，其結構復雜，周圍重要管道繁多、顯露困難，因而手術難度極大。三維可視化/3D 打印技術重構了腫瘤模型，充分了解了肝尾狀葉腫瘤與毗鄰血管的位置關系。考慮了可能的血管侵犯、擴大切除范圍等問題，因而提出了3種可能的切除預案，組織了MDT 團隊，對患者病情及手術方案進行了討論。對術后復發高危的肝癌患者［5］，應加強術后隨訪，盡早開展包括TACE、靶向藥物或免疫治療等綜合性治療措施，延長患者生存期，提高其生活質量。