經遠端橈動脈穿刺在冠狀動脈介入術中的早期應用

張在勇，宋明才，解強

（廣州市番禺區中心醫院 心血管內科，廣東 廣州 511400）

在過去的十年中，經橈動脈路徑（transradial approach，TRA）逐漸成為經皮冠狀動脈造影和介入治療的標準路徑。關于TRA 應用于心血管領域的第一個病例可追溯到1947 年，RADNER［1］使用一種特殊的“切割技術”通過TRA 完成了主動脈造影術。后來直到1989 年，CAMPEAU［2］報道了100 例TRA 冠狀動脈造影術，提示了TRA 的安全性。此后的1992 年，KIEMENEIJ 等［3］成功使用TRA 完成3 例經橈動脈冠狀動脈支架植入術。橈動脈較股動脈位置更淺，更容易定位及壓迫，出血并發癥的發生率更低。然而，反復多次的TRA可能會造成橈動脈閉塞（radial artery occlusion，RAO）并導致手部缺血，同時影響再次橈動脈穿刺的成功率［4-5］。

早期實踐提示，解決這個臨床問題方法之一是采用經橈動脈遠端入徑（distal transradial approach，dTRA） 的改良方法進行經皮冠狀動脈造影術（coronary angiography，CAG）和/或冠狀動脈介入治療 術（percutaneous coronary intervention，PCI）。dTRA 在理論上優化了橈動脈的保護，并改善了患者的術后感受。橈動脈的遠端位于掌淺支的遠端，掌淺支向掌深弓提供大量的掌側側枝，在這個部位穿刺可保留手掌側枝循環，即使術后發生RAO也能降低手部缺血風險［7］。近年有研究提示，dTRA 是一種相對安全有效的穿刺方法，穿刺并發癥可控［8-10］。筆者回顧性分析了自2018 年以來本中心使用dTRA 技術完成CAG 和/或PCI 的病例，并進行統計分析，初步提示經左或右側鼻煙壺遠端橈動脈穿刺路徑安全有效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本術式通過廣州市番禺區中心醫院倫理委員會審核批準。回顧性納入本院胸痛中心通過左或右側鼻煙壺遠端橈動脈穿刺完成經皮冠狀動脈造影和/或介入治療患者61 例，對穿刺置管成功率、穿刺點血腫發生率、患者術后3 d 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）及患者臨床資料進行統計。

1.2 dTRA 操作細節

患者清醒狀態下取平臥位，非穿刺側肘關節自然彎曲，手部放在腹部，朝向術者；穿刺側整個上肢放在墊板中間。告知患者穿刺側拇指盡量輕柔夾住另外四指，手輕微外展，最大可能把遠端橈動脈暴露于橈骨窩表面。術者根據自己的偏好、患者動脈搏動情況、病史及臨床特點等因素決定左或右側穿刺。使用5 mL 注射器抽取1%利多卡因進行穿刺點局麻，然后應用Seldinger's 穿刺法操作20G 穿刺套針（Terumo Corp.，Tokyo，Japan）由外側向內側30～45°，朝向傳統（腕部）橈動脈方向穿刺，見圖1。考慮到當動脈靠近鼻煙壺部位時，操作可能刺穿舟狀骨的骨膜而增加患者痛苦，穿刺時常規充分麻醉并輕柔操作。

動脈穿刺成功后，可見動脈血順利噴出，輕柔推送0.021"親水涂層導絲進入動脈作為導引軌道。若導絲進入遇阻力，忌暴力推送（避免進入血管夾層），重新穿刺或調整穿刺套針位置直至可順利送入導絲；退出穿刺套針后再使用1%利多卡因進行穿刺點二次麻醉，減輕患者痛苦，降低迷走反射發生率（圖2A）。確定導絲在血管真腔后，沿導絲輕柔送入6 Fr GuidesheathTM（Terumo Corp.，Tokyo，Japan）動脈鞘（圖2B）。動脈鞘連接壓力監測，確定壓力波形后沿動脈鞘常規注入硝酸甘油200 μg 及生理鹽水，肝素3 000 IU；術者沿動脈鞘在0.035"泥鰍導絲導引下送入造影導管或指引導管完成CAG 和/或PCI 術（圖2C、圖2D）。若行PCI 術則需要在動脈鞘管內依據患者體重加入額外肝素。本中心常規使用5 Fr TIG?診斷導管（Terumo Corp.，Tokyo，Japan）行CAG 術。

圖1 手部動脈解剖及穿刺點示意圖

圖2 經遠端橈動脈穿刺完成冠狀動脈造影術及介入治療術

結束CAG 和/或PCI 后需拔除動脈鞘（圖3A）。再次消毒穿刺點后輕柔拔出動脈鞘管約5 cm，用無菌紗塊折疊壓迫穿刺點（圖3B），后使用TR BAND?橈 動 脈 止 血 帶（Terumo Corp.，Tokyo，Japan）加壓包扎。止血帶綠色標識點對準穿刺點近端少許，注入約12～15 mL 空氣，并檢查確定排除止血帶漏氣（圖3C）。因TR BAND?橈動脈止血帶最初設計用來圍繞腕關節處，比dTRA 需要的內徑小，因此常規使用膠布加固止血帶連接處（圖3D）。若遇到TR BAND?無法包繞情況，則內層使用無菌紗塊折疊壓迫穿刺點，外層使用彈力繃帶加壓包扎。術后2 h 完全拆除橈動脈止血帶或彈力繃帶，可見穿刺處基本無損傷（圖4）。所有患者出院前管床醫生均經手觸診仔細檢查前臂遠端及解剖鼻煙盒是否有橈動脈搏動。

圖3 拔除dTRA 鞘管后使用TR BAND?橈動脈止血帶加壓包扎

圖4 術后穿刺處幾乎無損傷

1.3 統計學方法

使用SPSS 25.0 軟件進行資料的統計分析。計數資料用均數±標準差（）表示，計數資料以百分率（%）表示，相關性采用Pearson 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學差異。

2 結果

2.1 臨床基本資料

如表1 所示，納入的61 名患者中，平均年齡（62.2±11.0） 歲，男性占多數（60.7%）；既往TRA 史患者5 例（8.2%）；手術患者中大部分診斷為穩定性心絞痛（stable angina pectoris，SA）或微血管性心絞痛（microvascular angina，MVA）患者（52.5%），不穩定心絞痛（unstable angina，UA）患者19 例（31.1%），急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）及急性非ST 段抬高型心肌梗死（non ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI） 患者各1例（1.6%），心臟外科術前造影患者2 例（3.3%），心肌病患者及其他原因手術患者各3 例（4.9%）。

表1 患者臨床基本資料 （n=61）

2.2 操作過程數據資料

如表2 所示，61 例患者中，共有56 例dTRA成功置入動脈鞘，總體成功率為91.8%。大部分患者直接rdTRA（49 例，80.3%）；直接采用左側dTRA 的患者5 例（8.2%）；各有1 例患者在采用左側dTRA 或右側dTRA 失敗后轉向對側并穿刺成功。共有5 例患者穿刺失敗，其中近端動脈閉塞3例（4.9%），遠端橈動脈痙攣2 例（3.3%）。dTRA止血方式中，52 例患者使用TR BAND?止血帶，4例患者使用彈力繃帶止血；共有2 例患者發生穿刺點血腫（3.3%）。PCI 靶血管大多數是左前降支（left anterior descending，LAD）和/或D 分支（27.9%），其次為右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）（19.7%）和/或分支；未發生術后3 d MACE 及住院期間死亡。

表2 操作過程基礎資料 ［n（%）］

3 討論

隨著TRA 導管使用的迅速增加，RAO 患者數量與日俱增［11-13］。雖然標準TRA 的RAO 發生率較低（1%～6%），且有些患者無明顯癥狀，但在尺側側枝循環不足的情況下，手部缺血仍時有發生并造成嚴重后果［14］。dTRA 可保留手掌側枝循環從而降低發生RAO 后的手部缺血［7］。盡管在解剖鼻煙壺之前存在橈動脈分叉，但BRUNET 團隊的研究提示［7］，遠端橈動脈（鼻煙壺）與常規前臂橈動脈的直徑差異無統計學意義（2.5 mm vs.2.9 mm），因此，能夠使用相同的動脈鞘和導管用于TRA 造影診斷及治療。一項前瞻性的研究［15］納入200 名患者，經過3 個月（30 例）左側dTRA 技術適應期后，動脈穿刺、CAG、PCI 的成功率分別為95.5%、100.0%、98.9%，穿刺部位小血腫發生率7.4%，動脈夾層發生率0.5%，未發生遠端橈動脈閉塞、穿孔、假性動脈瘤或動靜脈瘺。本研究中，80.3%（49/61）患者直接采用右側dTRA 穿刺置管成功，8.2%（5/61）直接采用左側dTRA 穿刺置管成功，穿刺置鞘成功總體成功率為91.8%（56/61），略高于早期的報道［16］。作為嘗試遠端橈動脈穿刺的先驅之一，KIEMENEIJ［16］對70/118 例患者嘗試了dTRA；但由于對該手術沒有太多經驗，KIEMENEIJ 排除了脈搏微弱或無脈搏、已留置靜脈管等患者。本回顧性研究中有6 例脈搏微弱患者直接右側dTRA 穿刺置管成功，提示脈搏微弱非此技術的禁忌證。

目前，在介入心臟病學和神經介入學文獻中關于dTRA 的資料仍有限。據早期報道，需要轉為TRA 或經股動脈途徑（transfemoral approach，TFA）的dTRA 失敗率為0.3%～11%［8-10，16-18］。本研究中共有5 例患者穿刺失敗，失敗率為8.1%；失敗原因為主要是近端動脈閉塞及遠端橈動脈痙攣。由于dTRA 技術本身存在學習曲線，本研究患者穿刺的失敗全部發生在早中期（1～40 例）。在實踐中發現，穿刺后盡管有時血液從穿刺套針中噴出，但始終無法進入導絲而導致穿刺失敗。BRUNET 等提示穿刺針在超聲引導下向內側偏45～50°可能可以解決這個問題［7，18］。為了使患者有更好的手術體驗，本研究中dTRA 失敗的5 例患者全部轉為TRA 并全部穿刺成功（其中有3 例轉為對側TRA，2 例轉為同側TRA）。

由于目前缺乏專用導管及專用止血帶，dTRA的一個潛在缺點是穿刺鞘管長度可能不夠，特別是對于手臂較長及遠端橈動脈彎曲的患者。本研究中52 例患者使用TR BAND?止血帶，4 例患者使用彈力繃帶止血；術后2 h 完全拆除橈動脈止血帶或彈力繃帶，共有2 例患者發生穿刺點血腫（3.3%），略高于LEE 等的報道［15］，可能與止血時間不足有關。晚近，KOUTOUZIS 等［18］發現dTRA組術后止血時間較TRA 組明顯縮短［（568±462）s vs.（841±574）s，P=0.002］，患者滿意度略高于TRA 組，但差異無統計學意義。和既往報道類似［19-21］，本研究未發生術后3 d MACE 及住院期間死亡，提示此項技術的安全性。

本研究是一個單中心，非隨機的回顧性研究，是早期經驗的總結，樣本量相對較小，有自身的局限性，研究結論還需前瞻性隨機對照的的大樣本臨床研究證實。但是，本研究的結果已提示在實施經皮冠狀動脈造影及介入治療術中，經左或右側鼻煙壺遠端橈動脈穿刺路徑的安全性及有效性。提示dTRA 是一種有前景的手術方式，將給患者帶來更好的CAG/PCI 手術體驗。