腹腔鏡輸尿管切開取石術應用于輸尿管上段結石合并感染患者的效果及安全性

龔墅，嚴超，羅晉揚，賴小斌

［1.佛山市順德區北滘醫院 泌尿外科，廣東 佛山 528000；2.廣州中醫藥大學順德醫院（佛山市順德區中醫院），廣東 佛山528000］

輸尿管上段結石是常見泌尿科疾病之一，常伴發感染。多數患者能自然排出結石，但對于結石直徑大于8 mm 的患者來說手術取石術是其高效的治療手段。隨著科技的進步和醫療技術的發展傳統體外碎石術后開腹取石術因創傷大、臨床效果差已逐漸被腹腔鏡輸尿管切開取石術（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RPLU）、輸尿管內碎石術（ureteral lithotripsy，URST）替代。但目前何種術式臨床效果更為理想尚無統一觀點［1-2］。故本研究選用RPLU、URST 兩種手術治療方式對比兩組患者術后炎癥反應、腎功能的影響和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經佛山市順德區北滘醫院醫學倫理委員會審批后，選取本院2016 年8 月至2018 年8 月收治的78 例需行取石術的輸尿管結石并感染患者為研究對象，按隨機數字表發將患者分為觀察組（40例）和對照組（38 例）。觀察組男26 例，女14例；年齡26～65 歲，平均（42.55±3.82）歲；病程3～10 d，平均（5.16±1.51）d；結石直徑1.5～4.5 cm，平均（3.28±1.17）cm。對照組男23 例，女15 例；年齡25～67 歲，平均（41.39±3.74）歲；病程4～11 d，平均（5.60±1.37） d；結石直徑2.0～4.8 cm，平均（3.31±1.21）cm。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：經影像學檢查確診患者為輸尿管上段結石；均為單側輸尿管上段結石；年齡18～80 歲；患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者施以URST 治療，手術方法：患者入手術室后經三方核對后給予全身麻醉后取截石位，將輸尿管鏡經輸尿管送至患者結石部位，氣壓彈道碎石，碎石后常規留置雙J 管。觀察組患者給予RPLU 治療，手術方法：患者入手術室后經三方核對后給予全身麻醉后取健側臥位，于患者髂脊上2 cm、腋后線肋緣下、腋前線肋弓處下取三個穿刺點，分別置入10 mm、5 mm、10 mm Trocar，于髂脊Trocar 引入腹腔鏡并建氣腹分離找到腎臟，于腰大肌于腎臟之間分離找到輸尿管，定位結石部位后切開取石，確定結石取出完畢后置入雙J 管，縫合切口，結束后置腹腔引流管［3］。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術后14 d 炎癥指標、腎功能指標變化情況和術后不良并發癥發生情況。炎癥指標：分別采取患者術前、術后外周空腹血5 mL，使用酶聯免疫吸附法檢測患者內皮素-1、C 反應蛋白水平；使用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測患者脂質運載蛋白水平，使用全自動生化分析儀檢測患者胱抑素C、肌酐、皮質醇水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件對兩組實驗數據進行分析。胱抑素C、肌酐和脂質運載蛋白水平等計量資料用均數±標準差（）表示，組間差異比較使用兩獨立樣本的t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，使用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后炎癥指標比較

術前兩組患者內皮素-1、C 反應蛋白和皮質醇比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組患者內皮素-1、C 反應蛋白、皮質醇較術前增高，且觀察組患者內皮素-1、C 反應蛋白、皮質醇顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后腎功能指標比較

術前兩組患者胱抑素C、肌酐和脂質運載蛋白水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組患者胱抑素C、肌酐和脂質運載蛋白水平較術前均升高，且觀察組胱抑素C、肌酐和脂質運載蛋白低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者術后炎癥指標比較 （）

表1 兩組患者術后炎癥指標比較 （）

表2 兩組患者術后腎功能指標比較 （）

表2 兩組患者術后腎功能指標比較 （）

2.3 兩組患者術后不良并發癥發生率結果比較

術后，觀察組患者總不良并發癥發生率為2.50%，對照組為18.42%，比較差異有統計學意義（χ2=5.367，P=0.021）。見表3。

表3 兩組患者術后不良并發癥發生率結果比較 ［n（%）］

3 討論

梗阻性輸尿管上段結石好發感染，多由患者結石摩擦輸尿管壁、炎性因子刺激引起，故治療以取結石、解除輸尿管梗阻、抗感染治療為主。手術取石術是治療梗阻性和大直徑結石的首選。隨著醫療技術的發展，RPLU 手術治療方式受到越來越多關注。其較URST 術式具有清除結石率高、逆行感染風險小，對患者腎功能損傷小優點。

內皮素-1、C 反應蛋白和皮質醇是反映患者機體炎癥應激反應最敏感的介導物和標志物，對患者炎癥反應具有舉足輕重的作用。在本研究中，觀察組患者術后兩組患者內皮素-1、C 反應蛋白較術前增高，且觀察組患者內皮素-1、C 反應蛋白、皮質醇顯著低于對照組，說明RPLU 治療方式能顯著降低患者炎癥反應，可能與RPLU 在術中及術后不需大量反復沖刷輸尿管，不增加逆行感染風險等有關［4-5］。胱抑素C、肌酐和脂質運載蛋白水平是早期反映腎損傷的高敏感標志物。辦研究中術后兩組患者胱抑素C、肌酐和脂質運載蛋白水平較術前均增高，且觀察組胱抑素C、肌酐和脂質運載蛋白水平低于對照組，觀察組患者術后不良并發癥發生率顯著低于對照組，說明RPLU 對患者腎功能損傷較URST 小，可能于RPLU 能直達患者輸尿管結石處，能在直視下清除結石，提高結石清除率、能顯著降低結石上移的發生率等，降低手術對患者正常尿道的損傷，從而降低患者術后并發癥等有關［6］。

綜上所述，RPLU 應用于輸尿管上段結石合并感染患者的效果好且安全性高，能有效降低患者術后炎癥反應，減少對患者腎功能損害，降低患者術后并發癥的發生，本研究中樣本量少，研究時間較短，希望將來有大樣本、高質量的相關臨床研究出現，為輸尿管上段結石合并感染患者帶來更優的治療方案，也為將來研究輸尿管上段結石合并感染治療提供可靠依據。