SRS-Schwab Ⅳ級截骨矯形術治療胸腰椎退變性脊柱后凸畸形

陳毅，趙亮，王利民

(鄭州大學第一附屬醫院 骨科，河南 鄭州 450000)

退變性胸腰椎/腰椎后凸畸形(thoracolumbar/lumbar degenerative kyphosis，TL/LDK)是脊柱退行性變性引起的結構性畸形，在亞洲國家的患病率相對較高，主要是由于某些特殊的生活方式引起，例如在農業工作或家務勞動中長期蹲下[1]。既往研究表明，退變性脊柱畸形患者的健康相關生活質量與其冠狀面畸形關系不大，而與其矢狀面畸形密切相關[2]。脊柱的退變矢狀位不平衡會引起椎體和椎間盤的軸向應力的變化，從而導致椎間盤和終板的損壞，而椎間盤和終板的變形會加劇脊柱的矢狀位失衡[3]。對于TL/LDK患者而言，手術的目的是重建脊柱-骨盆的矢狀面平衡，改善臨床癥狀，提高生活質量。治療TL/LDK的方法有前路手術、后路手術以及前后路聯合入路等。前路手術存在切口大，創傷比較大，遠期容易發生矯形丟失，容易損傷大血管等缺點，前后聯合手術存在手術時間長、出血量多、并發癥發生率高等缺點[4]。隨著脊柱外科的發展，后路手術已成為后凸畸形截骨矯形手術的主要術式[5]。對于矢狀面不平衡的TL/LDK患者來說，經關節突關節截骨術(smith-petersen osteotomy，SPO)和經椎弓根椎體截骨術(pedicle subtraction osteotomy，PSO)是目前使用最多的兩種術式。何守玉等[6]研究發現TL/LDK患者后凸節段存在明顯的椎體楔形變及椎間盤前緣高度的塌陷，椎體的楔形變及椎間盤塌陷與后凸畸形明顯相關。Schwab等[7]將脊柱截骨術分為六級，其中SPO屬于Schwab Ⅱ級截骨，PSO屬于Schwab Ⅲ級截骨，相比Schwab Ⅲ級截骨，Schwab Ⅳ級截骨增加了上方椎間盤的切除，而TL/LDK患者往往存在椎間盤退變、椎間隙狹窄、椎體楔形變等問題。因此，本研究通過對臨床資料的回顧性分析，探討SRS-Schwab Ⅳ級截骨矯形術在TL/LDK患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年12月至2018年6月于鄭州大學第一附屬醫院接受 SRS-Schwab Ⅳ級截骨治療的33例TL/LDK患者，男10例，女23例，手術時年齡為58～77歲，平均(67.9±6.3)歲。所有患者在內固定前、內固定后及末次隨訪時均接受脊柱全長正側位X線檢查。所有患者術前均行CT、MRI檢查，X線及CT用于評估椎體的畸形等情況，MRI用于評估椎間盤退變、椎間盤狹窄、椎間隙的情況等。本研究經鄭州大學第一附屬醫院科研和臨床試驗倫理委員會批準通過。

1.2 納入標準(1)被診斷為TL/LDK；(2)有完整的臨床及影像學資料；(3)符合手術適應證；(4)術后隨訪時間≥1 a。

1.3 排除標準(1)脊柱外傷、脊柱腫瘤、強直性脊柱炎、脊柱結核等原因引起的胸腰椎后凸畸形；(2)冠狀面存在側凸畸形Cobb角>10°；(3)有脊柱手術史；(4)隨訪資料不完整。

1.4 手術步驟在全麻下，患者取俯臥位，依據術前確定的固定節段置入椎弓根螺釘，切除截骨椎的棘突及椎板等結構。用磨鉆經椎弓根開鑿洞口進入椎體，用刮匙刮除椎體松質，刮除頂椎上位或下位椎體的終板及椎間盤組織直至新鮮滲血。一側截骨完成后，單側置棒臨時固定，然后進行對側截骨。兩側截骨完成后，潛行修整上位椎板下緣和下位椎板上緣，防止矯形復位時對神經根造成機械性壓迫。將術中截骨獲得的松質骨咬成碎骨粒植于頂椎上下椎間隙，放置預彎棒，連接椎弓根螺釘，逐步加壓使截骨面閉合，C臂透視確定截骨面對合良好，然后放置負壓引流管。術中操作均在體感誘發電位、運動誘發電位監護下進行。

1.5 影像學指標測量拍攝術前、術后及隨訪時站立位脊柱全長正側位X線片，測量下列指標。(1)胸椎后凸角(thoracic kyphosis，TK)：T4椎體上終板與T12椎體下終板之間的角度。(2)腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)：T12椎體下終板與S1椎體上終板之間的角度。(3)胸腰段后凸角(thoracolumbar kyphosis，TLK)：T11椎體上終板切線與L2椎體下終板切線之間的夾角。(4)矢狀面平衡(sagittal vertical axis，SVA)：經C7椎體中心的鉛垂線距S1后上角之間的水平距離鉛垂線在骶骨后上角前方記為正值，后方為負值。(5)骨盆投射角(pelvic incidence，PI)：S1上緣中點至股骨頭中心點連線與S1上緣中垂線的夾角(雙側股骨頭不重合時，取兩中心點連線的中點)。(6)骶骨傾斜角(sacral slope，SS)：S1上緣與水平線的夾角。(7)骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT)：S1上緣中點至股骨頭中心點連線與鉛垂線之間的夾角。

2 結果

2.1 一般資料患者手術時間為210～400 min，平均(304.8±52.9)min，失血量為1 100～2 600 mL，平均(1 784.8±370.1)mL，隨訪時間為12～19個月，平均(14.5±1.9)個月。末次隨訪，所有患者均獲得良好的骨性融合。

2.2 手術相關指標所有患者內固定后2周除PI外，其余參數與內固定前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。所有患者末次隨訪除PI、TLK外，其余參數與內固定后2周比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 胸腰椎退變性脊柱后凸畸形患者脊柱矢狀面參數的變化

2.3 并發癥5例患者出現并發癥，2例出現遲發性腦脊液漏，2例出現麻痹性腸梗阻，1例出現雙下肢短暫麻木，均給予對癥支持治療。在末次隨訪時，這5例患者均得到恢復。術后隨訪期間所有患者未出現內固定松動、內固定斷裂及假關節形成等情況。

3 討論

近年來，TL/LDK患者的矢狀位平衡問題受到了越來越多的重視，在評估TL/LDK患者矢狀面形態時，要考慮到近端胸椎、遠端骨盆和下肢關節的代償性改變等因素。了解TL/LDK患者內固定前矢狀面平衡的代償機制以及畸形矯正內固定后矢狀面平衡的變化，對內固定前計劃的制定及內固定后療效的評估具有指導意義[8]。本研究患者術前LL為(7.9±9.4)°，TK為(9.8±9.1)°，SS為(12.8±4.9)°，SVA為(95.9±41.3)mm，與既往文獻報道中的正常人矢狀面參數[9]相比，存在LL、TK、SS減小及SVA增大的改變。這種改變可能源于后凸畸形引起LL的減小，而TK減小(改變胸椎曲度)及SS減小(骨盆后傾)是針對LL減小引起后凸的代償，直至矢狀面失代償。此時脊柱的矢狀面表現為腰椎后凸畸形且軀干嚴重前傾，而胸椎后凸明顯減小[相比于正常成人的TK(24.2°)[9]]，這也說明了胸椎具有一定的代償能力。周恒才等[10]通過對退變性胸腰椎后凸患者和健康者的比較，發現退變性胸腰椎后凸患者LL為(23.1±12.4)°，SS為(20.4±7.7)°，小于對照組(健康者)的LL[(42.1±8.5)°]和SS[(31.1±5.5)°]。這說明在退變性胸腰椎后凸患者中，骨盆通過減小SS以后傾改變來代償LL的減小，胸椎通過TK的減小來代償矢狀面失平衡，最終出現軀干前傾的矢狀面失代償。

于亮等[11]對21例腰椎退行性后凸畸形患者行后路截骨矯形術治療，發現后路截骨矯形能很好地重建LDK患者矢狀面的LL，術后人體通過減少PT和增加骨盆前傾以恢復SVA，從而適應新的矢狀面重建。在本研究中，患者的LL從術前的(7.9±9.4)°提高至術后2周的(-41.8±6.5)°，PT從術前的(30.3±4.7)°減少至術后2周的(16.1±6.0)°，TK從術前的(9.8±9.1)°增加到術后2周的(24.1±7.6)°，TLK從術前的(16.5±5.5)°減少到術后2周的(7.2±2.8)°，SS從術前的(12.8±4.9)°增加到術后2周的(26.9±4.3)°，SVA從術前的(95.9±41.3)mm減少到術后2周的(-12.7±22.2)mm。這表明SRS-Schwab Ⅳ級截骨矯形術能很好地恢復TL/LDK患者的矢狀面平衡，術后人體通過PT的減少和骨盆的前傾來維持矢狀面的平衡。本研究還發現SS從術后2周的(26.9±4.3)°減小到末次隨訪的(23.6±5.7)°，PT從術后2周的(16.1±6.0)°增加到末次隨訪的(19.6±5.3)°，TK從術后2周的(24.1±7.6)°增加到末次隨訪的(29.5±9.8)°，SVA從術后2周的(-12.7±22.2)mm增加到末次隨訪的(9.6±13.8)mm。術后2周到末次隨訪的數據變化說明了術后胸椎和骨盆也會產生適應性變化，表現為TK增大、骨盆前傾，從而使身體適應新的矢狀面平衡。Vaz等[12]指出PT和SS是骨盆代償性變化的重要參數，PI可以反映骨盆旋轉代償能力，PI的值越大，說明骨盆旋轉代償能力越強。本研究結果顯示，除PI外，PT、SS均得到改善，即PT由術前的30.3°減小到術后的16.1°，SS由術前的12.8°增加到術后的26.9°，表明TL/LDK患者通過SRS-Schwab Ⅳ級截骨矯形術由原先骨盆后旋、矢狀面失衡狀態變為接近生理狀態。Schwab等[13]通過研究指出，重建矢狀面平衡應盡量滿足：SVA<50 mm、PT<25°、LL與PI匹配(即LL=PI±9°)。故在對TL/LDK患者行SRS-Schwab Ⅳ級截骨矯形術時應參考以上標準，制定個體化術前計劃，最大限度地恢復腰椎前凸。

此外，本研究還發現TL/LDK患者行SRS-Schwab Ⅳ級截骨術后SVA為(-12.7±22.2)mm，表明內固定術后有一部分C7鉛垂線落在骶骨后上緣之后，但末次隨訪時SVA均在正常范圍之內。任周梁等[14]也報道過腰椎退變性脊柱后凸截骨矯形后矢狀面平衡為負值這一現象，并于末次隨訪時矢狀面平衡趨于正常。本研究中，患者的 LL 從術后2周的(-41.8±6.5)°至末次隨訪時的(-35.2±6.7)°，末次隨訪時LL矯正丟失率為15.79%，且矢狀面平衡尚維持良好。由于SRS-Schwab Ⅳ級截骨術切除了退變、狹窄的椎間盤，術后可以達到骨與骨直接接觸閉合，椎體間融合率高，而且還降低了椎間盤源性腰痛的發生率。

綜上，SRS-Schwab Ⅳ級截骨矯形術能夠有效地恢復TL/LDK患者的矢狀面平衡，且矯正丟失少、融合率高，是一種較為安全有效的手術方法。隨訪至今，33例患者并未出現嚴重的術后并發癥，但中遠期潛在并發癥應該引起重視，如內固定的松動、內固定的斷裂、交界性后凸、假關節的形成等。

本研究仍存在不足之處，本研究采用回顧性分析，納入病例數相對較少，隨訪時間較短。因此，仍需要通過長期的臨床隨訪觀察。