膝骨關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想的危險(xiǎn)因素分析

陳秀民，李海民，孟慶民

(封丘縣人民醫(yī)院 骨科，河南 新鄉(xiāng) 453300)

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種臨床常見的骨關(guān)節(jié)病，好發(fā)于中老年人[1]。目前，臨床常采用固醇類抗炎藥物等進(jìn)行保守治療，具有一定療效，但存在較多的并發(fā)癥。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)可重構(gòu)膝骨關(guān)節(jié)炎患者患肢正常力線，減輕疼痛感，提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)接受TKA患者的10 a生存率可達(dá)95%，但因臨床醫(yī)生對(duì)該術(shù)式具體療效及預(yù)后認(rèn)知較少，限制了TKA的使用[3]。研究表明，膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況是評(píng)價(jià)TKA療效的重要指標(biāo)，而該指標(biāo)受外界多重因素的影響[4]。基于此，本研究以137例接受TKA的膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，探討膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想的影響因素，為制定改善TKA后患者預(yù)后狀況的方案提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取封丘縣人民醫(yī)院2015年7月至2018年12月收治的151例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，所有患者均在封丘縣人民醫(yī)院接受TKA，出院后隨訪1 a，其中成功隨訪137例，失訪14例，隨訪率為90.73%(137/151)。137例患者中男64例，女73例；年齡為51～75歲，平均(65.83±5.33)歲；體質(zhì)量指數(shù)為23～30 kg·m-2，平均(25.59±1.06)kg·m-2。根據(jù)隨訪結(jié)束時(shí)患者美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(hospital for special surgery knee score，HSS)情況，將HSS評(píng)分<70分的67例患者作為恢復(fù)不理想組，HSS評(píng)分≥70分的70例患者作為恢復(fù)理想組。本研究通過封丘縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均由本研究醫(yī)護(hù)人員告知相關(guān)內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡>18歲；(3)生命體征平穩(wěn)；(4)臨床資料齊全；(5)入組前未接受有關(guān)膝骨關(guān)節(jié)手術(shù)的治療；(6)符合TKA手術(shù)指征，并在封丘縣人民醫(yī)院接受TKA；(7)步行功能為Ⅳ級(jí)；(8)依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不齊全；(2)未達(dá)到實(shí)施TKA的手術(shù)指征；(3)凝血功能障礙；(4)嚴(yán)重肝、腎功能損傷；(5)嚴(yán)重心腦血管疾病；(6)惡性腫瘤；(7)嚴(yán)重精神疾病；(8)妊娠期或哺乳期；(9)全身性感染；(10)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；(11)骨關(guān)節(jié)結(jié)核；(12)失訪。

1.3 治療方法所有患者均接受TKA治療，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗感染、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、康復(fù)治療。所有患者均在出院后隨訪1 a，終點(diǎn)指標(biāo)為患者隨訪1 a時(shí)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想。采用HSS評(píng)分評(píng)價(jià)隨訪結(jié)束時(shí)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、肌力、疼痛、屈曲畸形等，總分為100分。根據(jù)患者評(píng)分情況，將HSS評(píng)分≥70分作為功能恢復(fù)理想，HSS評(píng)分<70分為功能恢復(fù)不理想[6]。采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score，VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛程度，總分為10分，分為舒適(0～2分)、輕度不舒適(3～4分)、中度不舒適(5～6分)、重度不舒適(7～8分)和極度不舒適(9～10分)5個(gè)等級(jí)[7]。

1.4 觀察指標(biāo)從患者臨床資料及自制數(shù)據(jù)收集表中收集患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、術(shù)前HSS評(píng)分、是否實(shí)施軟組織平衡術(shù)、術(shù)后VAS評(píng)分、術(shù)后脛骨平臺(tái)后傾角以及是否有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。采用χ2檢驗(yàn)分析性別、是否使用軟組織平衡術(shù)等計(jì)數(shù)資料差異程度，采用logistic逐步回歸分析(Stepwise法)影響患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想的危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想的單因素分析恢復(fù)不理想組年齡≥65歲，體質(zhì)量指數(shù)≥25 kg·m-2，術(shù)前HSS評(píng)分<45分，未實(shí)施軟組織平衡術(shù)，術(shù)后VAS評(píng)分≥6分，術(shù)后脛骨平臺(tái)后傾角≥5°及發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥占比均高于恢復(fù)理想組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想的單因素分析[n(%)]

2.2 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想的多因素分析自變量為上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的量，因變量為膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想。年齡≥65歲，術(shù)前HSS評(píng)分<45分，未實(shí)施軟組織平衡術(shù)，術(shù)后VAS評(píng)分≥6分及發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥是膝骨關(guān)節(jié)炎患者接受TKA后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想的多因素分析

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種臨床常見的退行性骨關(guān)節(jié)病變，可直接影響患者運(yùn)動(dòng)功能，使患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[8]。臨床常采用抗炎藥物治療該疾病，但常出現(xiàn)疼痛、腫脹、胃腸道不適、過敏等不良反應(yīng)，影響治療效果[9]。TKA是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法之一，但患者對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的滿意率卻低于50%[10]。為此，深入分析影響患者TKA后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想的因素，對(duì)指導(dǎo)臨床制定術(shù)后康復(fù)方案具有重要意義。

本研究通過分析膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想與不理想患者的一般臨床資料，并采用logistic逐步回歸分析影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想的危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲是影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是老年人因自身免疫水平較差，常伴有高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病，且患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)度較差，接受TKA后感染率較高，影響術(shù)后恢復(fù)效果。為此，建議臨床醫(yī)生在對(duì)老年人群行TKA后需給予適量的抗感染藥物，預(yù)防術(shù)后感染，同時(shí)實(shí)施軟組織平衡術(shù)，改善患者力學(xué)軸線和伸屈間隙，進(jìn)而提高術(shù)后效果。軟組織平衡術(shù)是TKA的重要環(huán)節(jié)，其可以通過基本截骨、軟組織松懈、重建等方法，改變患者膝關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌肉穩(wěn)定性，減少術(shù)中脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨贅增生的影響，使患者獲得正確的力學(xué)軸線和相等的伸屈間隙，進(jìn)而減輕疼痛，改善活動(dòng)能力，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[11-12]。本研究中，未實(shí)施軟組織平衡術(shù)患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，提示膝骨關(guān)節(jié)炎患者接受軟組織平衡術(shù)的必要性。HSS評(píng)分是臨床評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)情況的常用方法。相關(guān)研究表明，術(shù)前HSS評(píng)分與術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)密切相關(guān)，可反映患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀態(tài)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前HSS評(píng)分<45分是影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示術(shù)前HSS評(píng)分<45分，膝骨關(guān)節(jié)炎患者TKA后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差。因此，建議臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者患有膝骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)及時(shí)治療，緩解病情，提高治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥可以影響患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。感染是TKA后常見的并發(fā)癥，可影響患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，若得不到及時(shí)控制，則需實(shí)施二次手術(shù)取出患者假體，嚴(yán)重者需實(shí)施截肢。同時(shí)，二次手術(shù)及疾病自身帶來的痛苦，可能打擊患者治療信心，降低治療依從性和主觀能動(dòng)性，進(jìn)而降低治療效果[14-15]。為此，建議臨床醫(yī)生要加強(qiáng)膝骨關(guān)節(jié)炎患者行TKA后的并發(fā)癥干預(yù)，可預(yù)防性給予抗感染藥物，減少感染的發(fā)生，同時(shí)可采用穴位按摩、Bobath技術(shù)等康復(fù)方法[16-17]，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善心肺功能，減少并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后VAS評(píng)分≥6分是影響患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示術(shù)后疼痛是導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想的重要因素。術(shù)后疼痛可影響患者的治療信心，降低治療依從性，使患者較難參與到治療中來。因此，建議臨床醫(yī)生要重視TKA后患者疼痛程度，及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，樹立患者治療信心，提高治療效果。

綜上所述，年齡≥65歲，術(shù)前HSS評(píng)分<45分，未實(shí)施軟組織平衡術(shù)，術(shù)后VAS評(píng)分≥6分及發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥均可能增加膝骨關(guān)節(jié)炎患者接受TKA后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)上述指標(biāo)的干預(yù)，采取抗感染、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、康復(fù)治療等方法，制定個(gè)性化康復(fù)方案，進(jìn)而改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。