持續腰大池引流聯合開顱夾閉術治療急性破裂期顱內動脈瘤的效果分析

張飛

(睢縣人民醫院 神經外一科，河南 商丘 476900)

急性破裂期顱內動脈瘤屬于臨床嚴重疾病，多因腦動脈管壁先天性缺陷或血管腔內壓力異常增高所致，給患者神經功能及日常生活帶來不利影響[1]。開顱夾閉術屬于治療急性破裂期顱內動脈瘤常用術式，雖能在一定程度上改善神經功能，但單純應用的臨床效果不理想。于開顱夾閉術術后實施持續腰大池引流治療，是近年來逐步發展的一種新型治療方式。本研究選取77例急性破裂期顱內動脈瘤患者作為研究對象，分析持續腰大池引流聯合開顱夾閉術治療急性破裂期顱內動脈瘤患者的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2019年2月睢縣人民醫院收治的77例急性破裂期顱內動脈瘤患者作為研究對象，依照治療方案分為對照組(n=38)與試驗組(n=39)。對照組：男24例，女14例；年齡43～76歲，平均(59.13±4.96)歲；發病時間0.5～2.8 h，平均(1.84±0.23)h；瘤體大小4.8～12.3 cm，平均(8.29±1.35)cm；瘤體位置為10例大腦前動脈，8例大腦中動脈，9例大腦后動脈，4例頸內動脈床突上段，7例椎基底動脈。試驗組：男23例，女16例；年齡42～74歲，平均(58.64±5.28)歲；發病時間0.6～2.9 h，平均(1.86±0.25)h；瘤體大小4.7～12.5 cm，平均(7.96±1.27)cm；瘤體位置為12例大腦前動脈，9例大腦中動脈，10例大腦后動脈，5例頸內動脈床突上段，3例椎基底動脈。兩組性別、年齡、發病時間、瘤體大小、瘤體位置比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經睢縣人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經數字減影血管造影檢查證實為急性破裂期顱內動脈瘤；②發病時間<3 h；③首次發作；④患者或家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①凝血功能障礙或近期具有出血傾向；②合并腎、肝、肺、心等器官嚴重病變；③合并自身免疫性疾病或終末期疾??；④合并煙霧病等腦血管畸形疾??；⑤外傷性蛛網膜下腔出血；⑥腰室與腰池不相通、中線移位>1.0 cm、枕骨大孔疝等；⑦臨床資料不全，無法判定療效及依從性差。

1.3 手術方法

1.3.1對照組 接受開顱夾閉術治療。麻醉處理后，固定患者頭部，于翼點實施穿刺入路，采用剝離器剝離皮瓣，除去骨瓣和大部分蝶骨嵴，充分顯露顱底；切開硬腦膜，采取相應降低顱內壓操作；沿頸內動脈向上尋至動脈瘤病灶，以血流阻斷夾夾閉其供血血管，松開血流阻斷夾，復位骨瓣，縫合硬腦膜和頭皮。

1.3.2試驗組 接受持續腰大池引流聯合開顱夾閉術治療。開顱夾閉術方法同對照組。于開顱夾閉術術后第2天實施持續腰大池引流，方法如下：將Medtronic腰大池引流儀一端置入腰椎L3～L4間隙，留置腰大池內長度約為12 cm，且進行縫合固定，中間連接三通閥。另一端連接腦室引流器，高度距外耳道上方約10 cm，依據顱內壓、引流量變化適時調整引流器高度，引流速度維持在0.1～0.2 mL·min-1，每天引流量控制在200～300 mL。術后第2天留取新鮮腦脊液實施生化檢查，更換引流袋。

1.4 觀察指標

1.4.1神經功能 分別于術前、術后1個月以美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評價患者神經功能，主要評估內容為構音障礙、遠端肢體功能、凝視、運動情況、共濟運動、忽視證、語言表達能力、感覺、面癱、視野及意識11個條目，分為正?；蚪跽?0～1分)、輕度(2～4分)、中度(5～15分)、中重度(16～20分)、重度(21～42分)。

1.4.2臨床療效 療效標準：NIHSS降低<19%為未改善；NIHSS評分降低19%～49%為改善；NIHSS評分降低>49%為顯著改善。將改善、顯著改善計入總有效。

1.4.3腦脊液壓力和大腦中動脈血流速度 采用經顱多普勒超聲診斷儀(上海帕斯醫療器材貿易有限公司，型號Vivid S6)檢測比較兩組術前和術后 7 d腦脊液壓力(cerebrospinal fluid pressure，CSFP)、大腦中動脈血流速度(middle cerebral arterial velocity，VMCA)。

1.4.4并發癥 記錄并發癥(包括腦積水、蛛網膜下腔出血、腦血管痙攣)發生情況。

2 結果

2.1 NIHSS評分術前，兩組NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月，兩組NIHSS評分降低，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后NIHSS評分比較分)

2.2 臨床療效試驗組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較(n，%)

2.3 CSFP、VMCA術前，兩組CSFP、VMCA比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d，兩組CSFP、VMCA降低，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后CSFP、VMCA比較

2.4 并發癥試驗組發生腦血管痙攣1例，對照組發生腦積水2例、蛛網膜下腔出血1例，試驗組并發癥總發生率[2.56%(1/38)]與對照組[7.89%(3/38)]比較，差異無統計學意義(χ2=0.291，P=0.589)。

3 討論

急性破裂期顱內動脈瘤屬于一種多發顱內腫瘤，動脈瘤一旦破損出血，則危及生命安全，且存活者中大多會遺留偏癱、失語、共濟失調、偏盲、感覺障礙等神經功能障礙。另由疾病本身所致的腦組織缺血、低氧及代謝紊亂，可進一步加劇腦細胞功能損害，繼而嚴重影響其預后水平[2]。

急性破裂期顱內動脈瘤病灶多位于頸內大血管交叉處及動脈分支等較深部位，且上述部位及周邊解剖結構較為復雜，使治療難度增大[3]。研究指出，盡早糾正腦組織缺血、低氧及代謝紊亂，改善神經功能，是治療急性破裂期顱內動脈瘤的關鍵[4-5]。開顱夾閉術屬于目前臨床上治療急性破裂期顱內動脈瘤的常用術式，可在不影響腦部正常血液循環前提下夾閉動脈瘤，以緩解腦組織缺血、缺氧，糾正腦細胞代謝紊亂[6]。開顱夾閉術雖可獲得一定治療效果，但整體療效欠佳。持續腰大池引流不僅創傷小，引流量多，成功率高，感染率低，且操作方便，近年來逐漸應用于臨床治療。持續腰大池引流能降低顱內壓，使大腦獲得松弛，繼而減少腦血管侵擾及腦組織牽拉，且術中能通過適時調整引流高度，維持腦脊液引流速度與腦脊液生理分泌量之間的平衡關系，確保引流液流速緩慢且均勻，從而避免因過度引流而致顱內血腫、腦疝的發生[7-8]。本研究表明，試驗組總有效率高于對照組，且術后7 d CSFP、VMCA低于對照組，術后1個月NIHSS評分低于對照組，可見急性破裂期顱內動脈瘤患者接受持續腰大池引流聯合開顱夾閉術治療，能提升療效，調節腦脊液循環，改善神經功能。本研究結果顯示，兩組并發癥總發生率無明顯差異，說明對急性破裂期顱內動脈瘤患者接受持續腰大池引流聯合開顱夾閉術治療，具有安全性。

綜上，對急性破裂期顱內動脈瘤患者采用持續腰大池引流聯合開顱夾閉術治療，能提升療效，調節腦脊液循環，改善神經功能，且具有安全性。