顯微鏡下鼓室成形術與耳內鏡下鼓室成形術治療膽脂瘤型中耳炎的效果比較

卜世崇，國江華，賀曉培

(禹州市人民醫院 耳鼻咽喉科，河南 許昌 461670)

膽脂瘤型中耳炎是一種區分于化膿性中耳炎的臨床常見疾病，亦是中耳疾病中較為常見的一種，可嚴重損傷中耳結構，隨著病情不斷發展，大量脫落上皮組織聚集、擴張，還可導致周圍骨質損害，不僅損傷患者聽力，還可引發前庭損傷、顱內感染等各種嚴重顱內并發癥[1]，及時有效的治療十分必要。脂瘤型中耳炎臨床治療難度較大，其治療關鍵在于清除病變組織，通暢引流并積極預防并發癥。通過外科手術重建鼓膜是目前臨床治療膽脂瘤型中耳炎的常用治療方案，但傳統顯微鏡下鼓室成形術對患者造成的二次創傷較大，已經無法滿足患者對手術質量的要求。隨著微創醫學的快速發展，耳內鏡在耳科疾病診斷和治療中的應用也愈發廣泛[2]。本研究選取96例膽脂瘤型中耳炎患者作為研究對象，比較顯微鏡下鼓室成形術與耳內鏡下鼓室成形術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2019年6月禹州市人民醫院耳鼻咽喉科收治的96例膽脂瘤型中耳炎患者為研究對象，按隨機雙盲法分為顯微鏡組與耳內鏡組，各48例。顯微鏡組男26例，女22例；年齡20～56歲，平均(40.23±3.49)歲；病程1～4 a，平均(2.45±0.31)a；病變位置為左耳24例，右耳24例。耳內鏡組男24例，女24例；年齡19～55歲，平均(40.15±3.53)歲；病程1～5 a，平均(2.37±0.28)a；病變位置為左耳23例，右耳25例。兩組性別、年齡、病程、病變位置比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經禹州市人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①臨床資料完整；②符合膽脂瘤型中耳炎的臨床診斷標準；③聽骨鏈完整且鼓室黏膜干燥，單純鼓膜穿孔；④單耳病變；⑤年齡≥18歲；⑥簽署知情同意書。(2)排除標準：①分泌性中耳炎、突聾、外耳道炎等其他耳部病變；②重要器官功能不全；③鼻咽部炎癥；④凝血功能障礙、免疫功能障礙、精神障礙；⑤惡性腫瘤；⑥過敏性體質；⑦妊娠期、哺乳期女性；⑧活動性感染；⑨嚴重內分泌系統疾病。

1.3 治療方法

1.3.1顯微鏡組 接受顯微鏡下鼓室成形術治療。于患耳后1 cm處做切口(3 cm左右)，掀起外耳道皮瓣后分離顳肌筋膜，并截取適當大小作為移植物，修薄耳道皮瓣后置入牽開器并磨除突出的鼓鱗裂骨質。顯微鏡下小心分離，暴露鼓環、聽小骨，使用內貼法植入移植物，填塞鼓室四周后復位筋膜并填塞術腔，術后常規縫合包扎。

1.3.2耳內鏡組 接受耳內鏡下鼓室成形術治療。前期準備與顯微鏡組一致，麻醉生效后置入耳內鏡，環形切除穿孔骨膜邊緣組織后在距離鼓環0.5～1 cm的中耳道內做半圓形切口，分離耳道鼓膜瓣，掀起纖維鼓環進入鼓室，取移植物(耳屏軟骨-軟骨膜)進入鼓室，明膠海綿固定后復位鼓膜皮瓣，確認無誤后結束手術。

1.4 觀察指標(1)手術時間、出血量、術后24 h的疼痛程度和住院時間，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估術后疼痛程度；(2)術前和術后3個月時行純音聽測試，記錄平均氣導聽閾、平均氣骨導差水平；(3)聽力改善率，平均氣骨導差≤20 dB為聽力改善；(4)術后6個月時采用調查問卷形式調查患者對手術切口美觀程度看法，分為滿意、一般、不滿意3個等級，滿意率為滿意例數占比；(5)兩組術后并發癥發生率。

2 結果

2.1 圍手術期指標水平耳內鏡組手術時間、出血量、術后24 h的VAS評分和住院時間水平均低于顯微鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期指標水平比較

2.2 聽力水平術后3個月，兩組平均氣導聽閾和平均氣骨導差水平均較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)，組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術前和術后3個月時的聽力水平比較

2.3 聽力改善率耳內鏡組聽力改善率為95.83%(46/48)，顯微鏡組為85.42%(41/48)，組間差異無統計學意義(χ2=3.065，P=0.080)。

2.4 手術切口美觀程度耳內鏡組對手術切口美觀程度滿意44例，一般3例，不滿意1例，滿意率為91.67%(44/48)；顯微鏡組對手術切口美觀程度滿意36例，一般8例，不滿意4例，滿意率為75.00%(36/48)。耳內鏡組手術切口美觀滿意率高于顯微鏡組，差異有統計學意義(χ2=4.800，P=0.028)。

2.5 并發癥發生率耳內鏡組發生1例骨膜穿孔、1例眩暈，并發癥發生率為4.17%(2/48)；顯微鏡組發生2例骨膜穿孔、1例感染、1例眩暈，并發癥發生率為8.33%(4/48)。兩組并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=0.711，P=0.399)。

3 討論

鼓室修補術是目前臨床治療鼓膜穿孔的唯一手段，在恢復局部解剖結構和提高患者聽力的同時還可有效避免外源性細菌侵入。顯微鏡下鼓室成形術是目前較為常用的一種術式，經過發展，術式已經趨于成熟，但該術式仍有較大局限性。顯微鏡視野范圍較窄，僅能觀察物鏡前方物體，而耳道結構彎曲復雜，通過顯微鏡很難清晰獲得完整鼓膜圖像，許多時候操作醫生甚至需要破壞耳內正常結構來擴大視野，不僅延長了手術時間，亦給患者帶來較大手術創傷[3]。耳內鏡屬于內鏡的一種，具有視野廣角大等優點，手術醫生通過耳內鏡可輕松獲得清晰的整個骨膜圖像，能有效簡化手術操作流程，從而縮短手術時間。本研究結果顯示，耳內鏡組患者手術時間、出血量、術后24 h的VAS評分和住院時間水平均低于顯微鏡組。這不僅與耳內鏡組手術視野良好有關，耳內鏡輔助下無需做耳后側切口，降低了手術創傷，故能減輕患者術后疼痛感[4-5]。不僅如此，耳內鏡手術還可縮小手術切口，患者術后切口美觀程度較高，故耳內鏡組術后切口滿意率高于顯微鏡組。兩組術后3個月時平均氣導聽閾和平均氣骨導差水平均低于術前，但組間差異不顯著，且兩組聽力改善率差異不顯著。這表明兩種手術方式均能改善患者聽力水平，手術療效差異較小。比較兩組患者并發癥發生率，雖然耳內鏡組并發癥發生率略低，但組間差異不顯著，可能與此次研究納入樣本量較少有關。兩種術式臨床療效和安全性比較仍需大樣本、多中心研究進一步分析。

綜上所述，耳內鏡下與顯微鏡下鼓室成形術均可改善膽脂瘤型中耳炎患者聽力水平，但耳內鏡手術可有效降低手術創傷，有利于患者術后快速恢復，可作為臨床首選術式。