超微血管成像技術(shù)在胎盤植入診斷中的應(yīng)用

程華，張俠

(信陽市中醫(yī)院 超聲科，河南 信陽 464000)

胎盤植入的發(fā)生是由于胎盤附著的子宮腔內(nèi)供血不足，導(dǎo)致胎盤為獲取充足的營(yíng)養(yǎng)而將絨毛深度植入到子宮肌層造成，發(fā)生于妊娠早期，屬于一種妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮穿孔、大出血、繼發(fā)感染、休克甚至死亡等嚴(yán)重后果[1]。導(dǎo)致胎盤植入的高危因素有很多，如高齡、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、多產(chǎn)、前置胎盤、產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)等[2]。近年來胎盤植入的發(fā)生率逐年上升。產(chǎn)前彩超篩查胎盤植入十分必要，但由于胎盤植入患者妊娠期臨床癥狀并不明顯，因此不易被發(fā)現(xiàn)，容易被漏診或誤診，產(chǎn)前診斷具有一定難度。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)與超微血管成像技術(shù)(superb microvascular imaging，SMI)是目前診斷胎盤植入的主要手段，能夠?yàn)榕R床早期診斷提供清晰的影像學(xué)圖像。其中SMI是基于彩色多普勒基礎(chǔ)上延伸而來的一種具有高靈敏度、高分辨率的超聲彩色血流成像技術(shù)，常規(guī)超聲檢查中超聲探頭可能因掃查角度、分辨率等影響因素，導(dǎo)致子宮肌層厚度、后壁胎盤、胎盤侵入子宮肌層深度等顯示不清晰，從而影響判斷效果。而SMI可更敏感地捕捉低速血流，直觀觀察到胎盤植入?yún)^(qū)域內(nèi)血流情況，因此，在血管或組織器官病變的診斷中應(yīng)用廣泛。本研究對(duì)70例胎盤置入患者采用SMI檢查，旨在探討其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取信陽市中醫(yī)院2017年8月至2019年8月接診的疑似胎盤植入患者70例，年齡為20～45歲，平均(32.58±3.84)歲；孕周為9～20周，平均(14.53±3.46)周；體質(zhì)量指數(shù)為18～26 kg·m-2，平均(22.51±2.96)kg·m-2；舒張壓為70～95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(82.50±5.61)mmHg；收縮壓為95～145 mmHg，平均(120.61±10.15)mmHg；脈搏為85～105次·min-1；平均(95.62±6.85)次·min-1；呼吸為16～21次·min-1，平均(18.52±2.47)次·min-1；體溫為36.0～36.9 ℃，平均(36.45±2.14)℃。其中有流產(chǎn)史20例，有剖宮產(chǎn)史20例，宮外孕史15例，胎盤前置15例。所有患者入院血常規(guī)、胎心監(jiān)護(hù)均在正常范圍內(nèi)。研究經(jīng)信陽市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者臨床資料完整，簽署知情同意書。排除患有心血管或肝、肺、腎等重大疾病，排除子宮畸形、子宮惡性腫瘤或其他生殖道疾病，排除重大感染性疾病，排除先天性免疫系統(tǒng)障礙，排除精神疾病。

1.2 檢測(cè)方法先采用核磁共振(GE SIGAN 1.5T)行MRI檢查，檢查前充盈膀胱，取患者仰臥位，采用DWI序列掃描矢狀位、軸位及冠狀位，對(duì)疑似胎盤植入處，加以垂直掃描SSFSE序列，掃描持續(xù)20 min，并將流動(dòng)補(bǔ)償、脂肪抑制技術(shù)應(yīng)用其中。掃描從恥骨聯(lián)合下緣開始至子宮底上2 cm左右。再采用彩色多普勒超聲診斷儀(Aplio 500)將頻率設(shè)置為1.0～6.0 MHz，配備SMI功能，行SMI檢查。檢查前同樣充盈膀胱，取患者仰臥位，借助彩色多普勒觀察胎盤的位置、厚度、內(nèi)部回聲及胎盤后間隙，胎盤植入?yún)^(qū)域供血情況。之后采用SMI觀察胎盤與子宮肌層邊界情況，胎盤附著處肌層厚度與漿膜層的連續(xù)性，胎盤內(nèi)絨毛部及間隙間血流情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①子宮肌層與胎盤底蛻膜界限不清晰；②胎盤突入子宮肌層，子宮肌層菲薄，局部子宮膨出，發(fā)生子宮輪廓改變；③胎盤侵犯盆腔內(nèi)組織器官信號(hào)；④胎盤形態(tài)不均勻且增厚；⑤胎盤與子宮邊界信號(hào)影異常，呈條帶狀；⑥胎盤內(nèi)血管影異常，行走扭曲、粗大，膀胱呈帳篷樣改變。(2)SMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎盤與子宮未見清晰的邊界，胎盤附著處肌層及漿膜層連續(xù)性缺失中斷，胎盤內(nèi)無回聲區(qū)形態(tài)、大小不規(guī)則，子宮肌層變薄，胎盤后間隙消失，不規(guī)則軟組織腫塊突向膀胱內(nèi)，基底部血流增多，胎盤內(nèi)漩渦可見血管橋形成，血管穿過胎盤植入部。

1.4 觀察指標(biāo)以手術(shù)病理檢查診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”：胎兒娩出后胎盤無法娩出，徒手剝離難度較大，胎盤面毛糙，胎盤附著處子宮肌層≤1 mm，子宮平滑肌內(nèi)夾雜絨毛組織。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果手術(shù)病理結(jié)果顯示，70例疑似胎盤植入患者中56例確診為胎盤植入，14例為非胎盤植入。

2.2 診斷效能SMI診斷靈敏度及準(zhǔn)確度高于MRI診斷，特異度低于MRI診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1～3。

表1 MRI診斷結(jié)果(n)

表2 SMI診斷結(jié)果(n)

表3 MRI、SMI診斷效能度比較(%)

3 討論

胎盤是由母體的基蛻膜與胎兒的叢密絨毛膜緊密結(jié)合形成的一個(gè)圓盤形結(jié)構(gòu)。在正常情況下，胎盤絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)處于平衡狀態(tài)，當(dāng)蛻膜層受損或本身缺陷時(shí)，絨毛組織會(huì)侵入子宮肌層，胎盤母體葉將緊密粘連子宮蛻膜基底層，嚴(yán)重者可對(duì)子宮肌層造成侵入或穿透，形成胎盤植入[3-4]。臨床將疾病分為粘連型、穿通型、植入型，其主要依據(jù)絨毛侵入子宮肌層的深淺。其中粘連型為胎盤絨毛侵入子宮肌層表面，穿通型為胎盤絨毛穿透子宮肌層，侵入漿膜層甚至穿透漿膜層至膀胱等器官，植入型為胎盤絨毛侵入肌層深部[5]。

胎盤植入的發(fā)病機(jī)制目前并未明確，會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮穿孔、大出血、產(chǎn)褥感染等其他嚴(yán)重并發(fā)癥[6-7]。因此，產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷，及時(shí)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，做好子宮切除等防治措施，對(duì)降低不良結(jié)局的發(fā)生率具有重要意義。目前臨床中針對(duì)胎盤植入診斷的方法主要包含組織病理血檢查、影像學(xué)檢查及血清學(xué)檢查，其中組織病理學(xué)檢查是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但僅限于切除子宮后。血清學(xué)檢查主要包含肌酸激酶、甲胎蛋白及DNA等，但檢測(cè)特異度低，且具有一定創(chuàng)傷性[8]。影像學(xué)檢查包括彩色多普勒超聲及MRI技術(shù)，由于胎盤植入基本無明顯的臨床癥狀，確診主要依靠MRI與超聲檢查。MRI具有組織分辨率高、多平面成像和對(duì)血流敏感性強(qiáng)等特點(diǎn)，故能清楚地觀察胎盤情況。但MRI儀器使用比較復(fù)雜，檢查時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，且目前放射學(xué)對(duì)于MRI檢查是否會(huì)對(duì)胎兒造成損害并未明確，因此，發(fā)展受到了限制。超聲檢查具有無創(chuàng)、安全性高、操作便捷、可重復(fù)檢查等特點(diǎn)，且價(jià)格低廉，患者易接受，在胎盤植入的產(chǎn)前診斷中應(yīng)用較為廣泛[9-10]。但常規(guī)的超聲檢查，超聲探頭可能會(huì)受掃查角度、分辨率等因素影響，導(dǎo)致子宮肌層厚度、后壁胎盤、胎盤侵入子宮肌層深度顯示不清晰，醫(yī)生無法做出準(zhǔn)確判斷[11-12]。在SMI中超微血流成像對(duì)胎盤植入中的低速穿支血管能敏感地捕捉，對(duì)胎盤植入范圍及該區(qū)域內(nèi)血管立體分布及血流灌注情況可直觀的顯示，對(duì)該區(qū)域與子宮肌層邊界情況的輔助分辨具有較高的準(zhǔn)確性[5]。本研究采用MRI與SMI檢查比較后發(fā)現(xiàn)，SMI檢查的準(zhǔn)確率與特異性均高于MRI檢查。這說明與SMI相比，MRI更為敏感，可通過胎盤間與子宮肌層的流速變化及血管增生程度來預(yù)測(cè)胎盤植入，因此診斷準(zhǔn)確率較高。

綜上所述，SMI對(duì)胎盤植入具有較高的診斷效能，可為產(chǎn)前診斷胎盤植入提供更加全面、客觀的參考依據(jù)。