敘事護理干預對心臟瓣膜置換術患者心理狀態的影響

周雁榮，張嚴麗，羅亮春，吳前勝

心臟瓣膜置換術是治療心臟瓣膜疾病的有效手段，但手術的風險性較高，患者易產生焦慮、抑郁等負性心理。文獻報道，疾病、手術、醫院環境及社會方面等因素均會給患者帶來心理壓力[1]。心臟瓣膜置換術圍術期患者由于對醫院環境陌生和對疾病認識不足或懷疑手術是否成功，普遍存在焦慮、恐懼等不良心理情緒，對手術的順利進行和疾病的快速康復均有一定影響，因此，良好的圍術期心理準備已成為外科治療與護理的重要環節[2-5]。敘事護理是以患者為中心的新型優質心理護理模式，護理人員通過對患者的故事傾聽、分析和反饋，幫助患者進行對生活、疾病故事意義的重塑，并發現護理的出發點和要點，繼而對患者實施干預的護理實踐[6]。敘事護理干預可促進護患有效溝通，緩解患者圍術期心理壓力，增進護患關系的和諧，對提高護理質量有明顯促進作用[7]。本研究將敘事護理應用于心臟瓣膜置換術圍術期患者心理干預，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1～12月在我科擬行心臟瓣膜置換術的患者為研究對象。納入標準:①符合心臟瓣膜病診斷標準；②年齡≥18歲；③擬行單瓣膜置換術；④心功能按照紐約心臟病學會分級在Ⅱ～Ⅲ級；⑤術后無嚴重心律失常；⑥意識清晰，無聽力或表達障礙。排除標準：①急診手術；②合并精神疾病；③合并其他部位手術。共納入患者100例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各50例，兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1心理干預

對照組由責任護士實施心臟瓣膜置換術圍術期常規心理護理。包括：①評估患者的心理狀態。②指導患者使用自我語言暗示法、傾聽法等來發泄不良情緒，緩解心理壓力，消除焦慮和恐懼。③根據患者受教育程度的不同，分別以通俗易懂的語言或專業術語對患者進行疾病相關知識宣教。④了解患者焦慮的社會心理因素，并針對性地進行正面引導，組織術前患者與術后恢復良好的患者相互交流溝通，現身說教。⑤出院前進行出院指導和健康教育，同時發放相關手冊。觀察組在對照組基礎上實施敘事護理干預，具體如下。

1.2.1.1成立敘事護理干預小組 選取8名護理人員組成敘事護理小組，接受敘事護理相關知識培訓。遴選標準：5年以上專科工作經驗，中級以上職稱，取得國家心理咨詢師證書。培訓內容包括敘事護理的概念、意義、干預方法、溝通技巧、臨床應用等，培訓后通過考核者方可成為干預小組成員。

1.2.1.2敘事護理干預 首先收集患者資料，包括婚姻史、病史、生育史、文化程度、家庭及社會背景、興趣愛好等，做好記錄，在此基礎上結合其性格特征，為后續干預措施提供支持。對不同患者可能會出現的心理問題進行預測，制定針對性的敘事護理計劃。對于性格內向的患者，責任護士充分利用每次護理時間與其交流，建立良好的信任關系，通過誘導性問題，深入其內心，引導其訴說。對于性格外向的患者，賦予其主導權，護士控制主題及時間。干預時間從患者入院當天開始，每次干預20～30 min，每周2～3次，持續至患者出院。每次訪談交流選取隱私環境，安排在安靜獨立的房間進行。每次干預以敘事護理的3個步驟為框架[8-9]：①外化。是指傾聽患者敘述自己的經歷，并關注其應對態度和方式。與患者建立治療性護患關系，鼓勵患者回想自己在治療期間所經歷的事情，按照回憶的次序從遠及近依次浮現畫面；鼓勵其通過傾訴、哭訴等方式宣泄自己的情緒。評估患者敘述的內容，幫助研究對象把自身從問題中分離開來，讓其知道問題和自己是兩個不同的個體。可將問題外化，如，提問患者：壓在你心里的“大石頭”是什么時候出現的?在患者講述的過程中不打斷，可輕握患者的雙手，撫摸背部，保持目光交流，保持傾聽，以患者的思維模式客觀地理解其內心感受。同時，對患者的情感認同把握好尺度，避免卷入患者的情感中造成自身情感疲倦或同情衰竭等。②解構。就是從患者故事中找尋出正向力量并給予肯定，激發患者內在的力量。幫助患者跳出受主流文化影響的固有思維，重獲健康積極的自我認知，引導患者樹立正確積極的疾病觀和生活觀。比如問患者產生某種想法的原因，如“什么原因讓你有了這樣的想法呢?你為什么會覺得自己現在很痛苦呢?”從患者的回答中挖掘出其想法背后的深層含義，以及會影響患者認知的社會文化因素。由于患者性格和敘事內容各不相同，針對個體問題的差異，可以在傾聽患者故事的過程中向患者提問并給予其正向反饋，或直接從患者敘事中找出有意義之處給予肯定。③重新創作。即總結患者現存的問題并分析原因，制訂針對性的護理方案。引導患者從痛苦的經歷中找出積極的正向的事件作為例外事件，對患者在例外事件中表現出的正向秉性，如樂觀、勇敢、認真、能干等給以積極的夸贊和正面的鼓勵，啟發其發掘自身的潛在力量，增強解決問題的決心。可以使用積極正向的支線故事替代消極負面的主線故事，強化患者的優勢優點。在患者說出支線故事后，通過提問的方式，引導其對自己做出正向的評價，之后再給予引導。“具有這樣優秀品質的你，在面對現在的問題的時候，會怎么做呢?”把患者對自己的正向評價投射到現有問題中，引導其給自己做出決定，制定實施計劃，這是用支線故事體替代主線故事，完成重新創作的過程。

每次敘事完成后進行總結和反思，包括個體和集體反思。個體反思為小組成員以書寫形式進行，通過記錄總結并思考敘事干預時的氛圍、患者的心情及反應、了解到的重要內容、遇到的問題等，剖析患者存在的問題，制定解決方法。集體反思為小組成員每周進行1次討論分析，交流護理過程中發現的問題，并對每個個案的干預過程進行回顧和總結，討論解決方案不足之處，提出合理的護理方案。

1.2.2評價方法 干預前后分別評價兩組患者圍術期的心理狀況；并在出院前對兩組患者的滿意度進行調查。①焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評量表(Seif-rating Depression Scale，SDS)。均為20個條目，采用1～4級評分，各條目得分相加為粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整數即得到標準分。分數越高，焦慮、抑郁癥狀越重[10]。②自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)。由Schwarzer等[11]編制，共包含10個條目，采用Li-kert 4級評分，從“完全不正確”至“完全正確”分別賦1～4分，總分10～40分，得分越高，說明調查對象一般自我效能感越好。依據得分分為低(10～20分)、中(21～30分)、高(31～40分)3個水平。④心理彈性量表(14-Item Resilience Scale，RS-14)[12]。包括對自我和生活的接納、個人能力2個維度。總分14～98分，得分越高，心理彈性水平越高，表明患者心理狀況越好。⑤滿意度調查采用我院住院患者滿意度調查表，包括5個維度、共20個條目，采用Likert 5級評分法，從“很不滿意”至“很滿意”分別賦1～5分，總分20～100分，得分越高，說明患者對護理滿意度越高。

2 結果

2.1兩組干預前后SAS、SDS、GSES、RS-14評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后SAS、SDS、GSES、RS-14評分比較 分，

2.2兩組患者護理滿意度比較 見表3。

表3 兩組患者護理滿意度比較 分，

3 討論

3.1敘事護理可有效改善患者的焦慮抑郁水平，提高心理彈性和自我效能感 敘事護理指患者敘述自己的經歷和故事，護士通過患者的講述幫助其對疾病和生活故事完成意義重構。在講述的過程中，護士通過精神狀態、身體表現、心理變化等多個層面，切身感受患者的經歷，以便實現整體護理。敘事護理干預旨在提高患者的自我認知，剖析患者自身的正向力量并給予肯定和升華，肯定患者在戰勝困難、克服心理問題、面對病魔和戰勝病魔的過程中所作出的努力；并通過傾訴和交談挖掘患者潛在的心理問題，給予正向的引領，激發患者內心的力量。

通過對敘事護理理論的學習及臨床應用，護士通過傾聽、共情、回應，使患者感覺被理解，感受到外界的關懷溫暖，愿意主動釋放內心的負性情緒，從而緩解患者的焦慮及抑郁情緒，向正性積極的方向配合治療，增強患者戰勝疾病的自信心。敘述故事形式可以傳達患者的自身情感及價值觀，增強其心理彈性，建立積極的心理防御機制，有助于手術的順利開展和疾病的快速康復[13]。

在臨床工作中，護士接觸患者的機會和時間更多，更容易發現患者的內心需求。通過傾聽患者訴說，為患者提供宣泄的平臺；并利用敘事過程的宣泄作用，使其充分地表達自己的感情，訴說內心的痛苦和需求；并且調動患者的社會支持系統，使患者感受到關懷的力量。常規的心理干預方法，護士在進行各種宣教中，單向“輸出”比較多，較少傾聽患者的感受。而在敘事護理過程中，護士進入患者的故事與其有效的溝通交流，引導患者正面積極地面對疾病，樹立正確的生活觀；調動家庭及社會支持力量，使患者感受到情感關懷；最后再通過個體反思及集體反思來提高護理干預水平，為患者提供更為個性化、精準化的護理照護，患者心理壓力得到有效釋放，可較快達到個性化的心理干預的目的[14]。在敘事過程中，患者是解決問題的主角，而護士是患者的合作者和指導者。護士以傾聽者的姿態貼近患者的生命故事，關注患者被內化了的問題并把問題外化，將患者的焦慮和不安外化，使患者能客觀地看待“問題”，增強面對問題的勇氣；另外，通過幫助患者尋找所忽略的閃光點和其背后隱藏的積極力量，讓患者認為自己是有解決問題的資源和能力的，使其自身的潛力和積極特質得以調動，并為其提供新的選擇，使其意識到新生活的可能，從而樹立信心，看到希望，以改變患者的行動和自我認同。本研究結果顯示，干預后干預組焦慮、抑郁評分顯著低于對照組，與有關研究結果相同[15]。

3.2敘事護理可有效改善住院體驗，提高患者的滿意度 患者滿意度很大程度上取決于被護理時的感受及護理結局的影響。敘事護理將人文與醫療護理相結合，當患者感覺被理解時便會產生深切的滿足感，對護士的信任感增加，護患之間的治療性關系得以建立。這在平衡護患關系上起著重要作用，對提升患者的住院滿意度也有著事半功倍的效果。敘事護理通過合理的干預拉近護患之間的距離，促進護患之間建立相互信任、理解和支持的關系。護士以傾聽、回應的姿態進入到患者的故事中，引導患者疏泄情緒，感受關懷溫暖，推動護患友好和諧相處，從而提高患者滿意度。

本研究結果顯示，對心臟瓣膜置換術圍術期患者實施敘事護理干預后，住院期間患者的焦慮、抑郁情緒得到明顯改善，自我效能感和心理彈性顯著提高，住院滿意度也明顯提高。此外，患者敘事過程還能夠鍛煉和提高護士的共情能力、換位思考及溝通技巧等，提高護士對患者心理問題的辨識能力和敏銳度，增加護士對臨床工作的認同感和成就感；激發護士的學習力和創造力，促使臨床心理護理內容更加豐富，形式趨于多樣化。