壓力接種訓練對改善社區留守老年糖尿病患者低血糖恐懼的效果

王璐，鮑金雷，孫博倫，熊桂華，趙東旭

糖尿病是一種常見的慢性病，此病目前仍然沒有根治性的治療方案，只能靠藥物長期控制血糖水平[1]。在治療過程中，因血糖控制不佳，很容易出現血糖過高或過低現象。低血糖主要表現為多汗、心悸、肢體抖動等癥狀，患者常因這種不舒適的體驗或者對糖尿病并發癥的不了解而產生恐懼感，即低血糖恐懼(Fear of Hypoglycemia，FOH)[2-3]。目前有關低血糖恐懼影響因素的報道較多[4-5]，但缺少干預性研究。社區留守老年人因獨自居住，其子女無法及時關注父母的健康狀況[6]，以致這部分老年人在突發低血糖癥狀時缺乏家庭支持，更易出現恐懼、害怕和擔憂等情緒，從而影響疾病控制。為了降低社區留守老年糖尿病患者低血糖恐懼，改善患者血糖水平，采取有效的心理干預至關重要。壓力接種訓練(Stress Inoculation Training，SIT)是應對學習技能程序的具體應用，包括信息給予、認知重組、行為復述、放松訓練、蘇格拉底式討論、自我指導、自我監控、問題解決、自我強化和改變環境等一系列技術、過程的組合[7]。本研究對社區留守老年糖尿病患者行壓力接種訓練，以改善其低血糖恐懼，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 2019年4月1日至10月1日，便利選取長春市南關區、綠園區、寬城區和凈月開發區6個社區的200例留守老年糖尿病患者作為研究對象。納入標準：①符合2010年美國糖尿病學會指南診斷標準[8]。②年齡60～79歲，糖尿病病程≥1年。③未與子女同住，子女不能長期在家照護。④在社區和社區醫院建立留守老年糖尿病患者檔案。⑤具備聽說讀寫、行走能力，能配合完成研究。⑥患者及家屬知情同意并自愿參與。排除標準：①并存其他嚴重疾病。②行走不便，無法按時參加相關培訓。③并存心理、精神疾病。由專業人員采用中文版低血糖恐懼調查-憂慮量表(Chinese Version Hypoglycemia Fear SurveyⅡ-Worry Scale，CHFS Ⅱ-WS)[9]對200例入組患者進行篩選，將選出在過去6個月內發生低血糖恐懼感且低血糖恐懼感得分≥25分的126例患者按照1～126進行編號，奇數為對照組，偶數為觀察組，兩組一般資料比較，見表1。本研究已取得醫學倫理委員會的批準。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預方法

1.2.1成立研究小組 本研究依托中國南丁格爾志愿護理服務總隊長春中醫藥大學護理學院分隊開展的“百個社區中醫行”專項活動，研究小組成員由1名糖尿病主任醫師、1名具備心理二級證的教授、1名主管護師、1名助理研究員和5名具備臨床護理工作經驗的護理碩士研究生組成。糖尿病主任醫師、主管護師和5名護理碩士研究生均能熟練掌握和運用八段錦、太極拳、太極劍等。主任醫師負責糖尿病患者低血糖恐懼感干預過程的督導；教授負責所有成員心理干預相關內容培訓及考核，合格后方可參與研究；主管護師負責糖尿病患者的護理指導；助理研究員負責聯絡和物資提供；碩士研究生負責具體干預措施。兩組干預地點均為社區活動中心。每周干預1次，每次干預80 min，共干預8周。干預前服務團提前聯系社區書記并通知患者，提前安排好干預地點。

1.2.2對照組 給予常規心理干預、飲食指導、糖尿病知識普及、糖尿病藥物服用指導和注意事項;對患者實施運動指導，每周進行血糖監測，并做好記錄。通過本研究所依托的服務團隊，聯合社區工作人員和家屬給予患者心理安慰和社會支持。

1.2.3觀察組

在對照組干預基礎上實施壓力接種訓練。

1.2.3.1概念階段(第1～2周) 此階段主要是幫助患者正確認識糖尿病、低血糖恐懼及壓力接種訓練等概念，促進患者對認知和情緒的理解，掌握認知、情緒與壓力的關系。①鑒于社區患者對服務團隊的認可度，由社區書記向患者介紹研究小組成員，研究小組成員根據患者的具體情況采取適當的方式介紹研究目的、流程和注意事項等，力求與入組患者建立良好的關系，取得患者的配合。②由糖尿病主任醫師和心理學教授向患者講解糖尿病、低血糖、低血糖恐懼及壓力接種訓練等概念，講解本研究的注意事項，通過圖片、視頻等方式使患者理解認知和情緒對壓力的作用，讓患者做好心理準備。此過程采取集體授課的方式。③信息給予和認知重組。專家講解結束后，給患者自由討論和交流的時間，鼓勵患者說出自己關于疾病的疑惑和實際需求。之后由專家分門別類對患者提出的問題進行詳細解答，并使用視頻和其他宣傳資料向患者直觀地展示他們所需要的答案。除此之外，要使患者在此階段認識到認知和情緒在維持壓力過程中的重要作用，為患者講解認知和情緒不能合理控制將會給自身造成嚴重影響，通過耐心解釋幫助患者改變之前的錯誤理解。④研究者帶領患者再次回顧所學知識，并安排助理研究員對每例患者進行登記，建立健康檔案，一式三份，研究小組、社區醫院和患者各保留一份。

1.2.3.2技能獲得和復述階段(第3～4周) 此階段主要是幫助患者學會自我放松和減壓的方法，并能在不同場合應用。①5名護理碩士研究生在糖尿病主任醫師、心理學教授和主管護師指導下對患者進行自我放松訓練。根據患者身體情況安排其散步，練習八段錦、太極拳和太極劍等，不要求動作標準，只求患者盡力而為。身體協調力較差的患者安排聆聽輕音樂、下象棋等。身體虛弱患者安排肌肉按摩、足浴等。也可以根據患者的實際條件及意愿選擇多種訓練方法的組合。②與患者一起共同討論自身壓力的來源，并告知患者最可能引起心理恐懼的因素，告知患者在出現恐懼感時進行放松訓練。③為提高患者相關訓練的依從性，平日由社區工作人員負責督促，研究小組成員每2天通過電話或微信等方式進行督促。

1.2.3.3應用和完成階段(第5～6周) 此階段主要是幫助患者更加熟練地運用之前所學的放松訓練技巧。①組織患者自由討論，詳細了解患者的恐懼感現況和放松訓練過程中存在的問題并進行答疑。②帶領患者進行放松訓練的展示，現場幫助患者解決出現的問題，鼓勵患者在生活中出現恐懼等情緒時及時運用所學知識和技巧。

1.2.3.4總結評價階段(第7～8周) ①與患者一起回憶整個干預過程中出現的心理情緒，并根據當時自身選擇的應對技巧進行討論，鼓勵患者訴說此時以及之前的具體體會和感想，對于患者提出的問題進行詳細解答。②總結整個研究過程患者自述的問題和研究者發現的問題，并進行討論，對患者恐懼感狀態進行評估，總結研究過程中出現的問題和應對策略。

1.3評價方法 由助理研究員和碩士研究生在干預前和干預第8周結束時進行評價。①中文版低血糖恐懼調查-憂慮量表。此量表由穆純等[9]于2015年根據Gonder-Frederick等[10]修訂的低血糖恐懼調查表Ⅱ(Hypoglycemia Fear Survey Ⅱ，HFSⅡ)漢化而來。包括13個條目，采用Likert 5級計分法，0～4分分別表示“從沒有”“很少有”“有時”“經常這樣”“總是這樣”。得分范圍0～52分，分值越高表示患者的低血糖恐懼感越重。此量表Cronbach′s α系數為0.904。②血糖水平。干預前后檢測患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白。由研究小組成員每周開展志愿服務前對患者進行監測。

1.4統計學方法 數據由雙人核對錄入Excel，采用SPSS22.0軟件進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗；等級資料采Wilcoxon秩和檢驗；計量資料使用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后低血糖恐懼感得分比較 見表2。

表2 兩組干預前后低血糖恐懼感得分比較 分，

2.2兩組干預前后血糖比較 見表3。

表3 兩 組 干 預 前 后 血 糖 比 較

3 討論

社區留守老年人由于長期獨自居住，容易產生焦慮、抑郁等心理問題，當出現糖尿病低血糖反應時，會加劇其內心恐懼感。研究表明，我國糖尿病患者多數選擇居家服藥控制病情，社區醫務工作者常常成為他們的首選咨詢對象[11]。我國的社區基礎醫療相對比較薄弱，但正在逐步發展，單純依靠社區醫務工作者往往無法完全改善社區留守老年糖尿病患者的低血糖恐懼感。

本研究小組將壓力接種訓練引入到這類老年患者的心理干預中。結果顯示，經過8周的干預后，兩組低血糖恐懼感得分均下降，且觀察組低血糖恐懼得分顯著低于對照組(P<0.01)，說明觀察組干預效果顯著優于對照組，與有關研究結果一致[12-13]。壓力接種訓練通過干預過程中輕微刺激機體，使患者心理上產生免疫以應對更大的壓力，幫助患者摒棄之前錯誤的理解方向，重新塑造戰勝疾病的信心，規范自我管理能力，從而改善患者的心理健康狀態。本研究干預分4個步驟開展，概念階段比較細致地幫助患者了解疾病相關知識，促進患者與醫護人員的溝通與交流，有利于加深醫護患之間情感，在此基礎上，更加便于患者充分了解本研究開展的意義、過程和注意事項。技能獲得和復述階段是在醫護患建立信任的基礎上完成相關技能的學習，患者在和同伴共同溝通與協商之下選擇更加適合自己的減壓方法，有利于后期訓練依從性的提高。在患者剛剛接受并認可醫護人員之后能夠更加迅速地進入自我放松和減壓的過程，自我放松和減壓能夠幫助患者忘記之前的憂愁和擔心，能夠更快地打開心扉，走出低血糖恐懼。應用和完成階段能夠幫助患者進一步加深對之前所學知識的記憶，這也解決了社區留守老年患者年齡大、記憶力減退帶來的問題。總結評價階段不僅能夠促使患者說出內心的疑慮，也能幫助研究人員了解本研究存在的缺陷，有利于繼續改善研究方案。結果顯示，經過8周的干預后，觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白顯著低于對照組(均P<0.01)。原因在于壓力接種訓練通過對社區留守老年糖尿病患者焦慮、恐懼進行心理疏導，使患者能夠更有自信地配合服藥與放松訓練，從而有效控制血糖。

綜上所述，壓力接種訓練可以有效降低社區留守老年糖尿病患者的低血糖恐懼感，改善患者血糖水平。但是本研究的對象均為社區留守老年糖尿病患者，且所選社區均具備人數較多、社區管理規范的特點，今后可以擴大到其他社區進行探索，使更多留守老年糖尿病患者受益。