神經科領域專科護士發展現狀

徐 雲，蔣 紅

神經系統疾病的發病率和患病率隨著人口老齡化發展呈逐年上升趨勢[1-2]，占據了國際疾病分類(ICD-10)統計中的首位[3]。已知有超過600種疾病折磨著神經系統，對醫療保健有重大影響，成為歐洲疾病負擔的主要原因[4-5]。神經科專科護士的使用不僅可以降低醫療費用成本，更有助于病人的延續性護理，在很多情況下減少病人不必要的住院[6]。預期在未來的幾十年內會增加對神經科專科護理的需求[7]。近年來衛計委陸續開展了重癥監護、手術室、急診、器官移植、腫瘤專科領域的建設[8]，尚未涉及神經科領域。本研究將從神經科專科護士歷史發展、教育培訓現狀、資格認證、臨床實踐范圍和標準進行概述，為我國神經科專科護士的培養提供參考依據。

1 神經科專科護士的發展歷史

19世紀70年代首次出現神經疾病護理學的報道。20世紀初，隨著神經外科和神經病學的發展，需要經過專門培訓的護士來照顧這些病人，于是神經護理在美國開始作為一個分科專業，從醫生的非正式講座逐漸形成更為正式的教育體系。1909年，神經學研究所在美國成立，并于1年后開始提供神經疾病護理學的研究生課程。1960年以后，神經護理學發展迅速，于1983年成立美國神經科學護理學會。1969年，全球神經學護理聯盟成立；世界上第一個神經學資格認證考試于1978年開始實行，神經疾病護理學作為一個專科領域得以迅速發展[9]。專注于某一專科領域進行實踐，熟練掌握本專業領域的知識和技能，在專科領域為病人提供專業化護理服務即為專科護士(specialty nurse，SN)[10]。美國專科護士涵蓋了重癥護理、急救護理、糖尿病護理、瘺口護理、癌癥護理、臨終護理等各領域，其目的是為臨床培養高質量的專科護士、提高臨床護理的實踐水平。隨著護理實踐的發展，專科護士逐漸向臨床護理專家(clinical nurse specialist，CNS)邁進，專科護士可以說是臨床護理專家的前身[11]。神經科專科護士不僅僅局限于為患有神經疾病的病人提供護理，教授預防神經損傷或疾病、為神經疾病的病人提供延續護理、進行神經科研究從而提供管理服務或促進神經疾病的質量改善，都可以稱之為神經科專科護士[12]。美國神經科學護士學會(American Association of Neuroscience Nurses，AANN)認為神經科專科護士可以為由于神經系統功能障礙而發生生理、心理、社會改變的病人提供直接或間接護理[13]。加拿大神經科學護士學會(Canadian Association of Neuroscience Nurses，CANN)則認為神經科專科護士必須具備并能夠正確應用神經專科領域專業知識和具有直接相關工作經驗[14]。由于我國護士整體學歷水平偏低和不同層級護士實踐職責不明確，專科護理實踐尚未達到國外臨床護理專家的高度，指在某一專科進行護理實踐的護士，精通該臨床專科領域知識和技能、具有豐富的臨床實踐經驗和較高護理水平的注冊護士[15]。

2 神經科專科護士的教育培訓現狀

神經科專科護士會在有任何臨床癥狀之前檢測病人的變化[16]，而專業的培訓和知識是神經科專科護士提供個性化護理的關鍵。Gustavsson等[17]在回顧歐洲神經疾病的成本和影響時，強烈主張需要在數量和質量上改進教育，因此神經科專科護士在注冊前和注冊后的教育和培訓方面尤為重要。國外護理學院設有神經科護理系，該系本科3年級學生即進行神經科結構化臨床實踐考核[18]。在波蘭，無論本科還是碩士學歷，均可以通過神經科護理專科培訓成為神經科專科護士，各學歷層次培訓內容有所不同。在神經護理教育中，共包含6個模塊：為神經系統疾病病人提供護理的若干問題、神經疾病病人保守治療的護理、神經疾病外科治療的護理、中樞神經系統損傷病人的護理、神經系統疾病患兒的護理、精神障礙病人的護理；每個模塊均設立目標、理論和實踐規范課程[19]。在波蘭的本科生教育中，神經病學和神經護理的課程數量(總共235 h)成為排在基礎護理(485 h)、兒科護理(410 h)、基礎藥理(395 h)、一般護理(370 h)、手術和外科護理(370 h)之后的第6個核心科目。注冊前教育并不能為護士在專業領域工作做好充足準備，需要進一步的繼續教育和發展[20]。神經科學家在此背景下制定了神經科學課程的教育原則，主要包括：①為技能提升提供堅實的基礎；②強調轉化神經科學研究的重要性；③理論與實踐相結合；④發展促進研究從理論到實踐的轉化的文化；⑤發展積極學習的文化促進批判性思維和探究能力的培養，該教育策略得到歐洲神經科學學會聯合會和國際腦研究組織的支持[21]。Braine等[22]對歐洲14個國家的神經科護士教育現狀的調查結果顯示，71.0%的受訪者進行了以神經科為重點的教育，其中51.0%的人參加了5門或更多課程。在這些課程中，35.8%經過專業認證；47.0%未獲得專業認證，受訪者表示17.0%的課程是在沒有專業監管機構的國家進行的。最容易接受教育機會的是會議,占77.0%，研究日占69.0%，在職或雇主提供則為46.0%。總體而言，52.6%的課程屬于多學科性質，47.4%的課程專門為護理課程。培訓和認證對于確保健康和提高病人及其家屬的生活質量至關重要，通常會影響護理的質量和連續性[23]。美國神經科學護士學會2012年發布的神經科專科護士發展規劃白皮書整合美國醫學會報告的關鍵信息策略和建議[24]，擬定神經科專科護士發展的戰略計劃：①神經科專科護士應接受充分的教育和培訓。美國神經科學護士學會正在整合資源準備開發一項基于能力的教育培訓項目[25]，通過改進的教育體系，提高教育和培訓水平，促進無縫的學術進步。②培養卓越的實踐能力。③加強神經科專科護士與醫生及其他醫療保健專業人員的合作，完善現有的醫療保健系統，強調跨學科發展項目的重要性。該項目專注于領導力，旨在為美國神經科學護理委員會等醫療機構的領導地位做好準備。④完善數據收集系統和改進信息基礎設施[26]。

3 神經科專科護士的資格認證現狀

注冊護士專業認證代表其通過正規教育和經驗而達到有效的臨床知識水平[27]。明確護士專業認證和正規教育，對教育工作者、護理管理者和政策制定者來說非常重要，以確保護理人員在快速變化的醫療環境能夠勝任醫療衛生工作。國外神經科專科護士資格認證制度已發展成熟，美國神經科學護士委員會[28]、加拿大護士協會[29]均組織實施專科護士資格認證，包括首次注冊和延續注冊。中國香港神經科專科護士資格認證制度發展相對成熟，由香港護理學院進行資格認證[30]。現以美國神經科學護士委員會制定的神經科專科護士資格認證制度為例簡要說明國外資格認證的要求和流程。該認證要求申請者必須具備以下資格[28]，第一，取得美國或加拿大的有效注冊護士執照。第二，滿足以下條件中的1條：①在過去5年里，至少有4 160 h(或2年全職)的神經專科實踐，并且參加認證考試通過考核；②在過去5年里，至少有4 160 h(或2年全職)的神經專科實踐,并且至少有75 h的繼續教育學時；③在過去的5年里至少參加2 500 h(兼職)的神經專科實踐，并且至少有1 000 h的繼續教育學時。第三，神經專科實踐包括神經科學領域的臨床實踐、咨詢、研究、管理或教育。第四，繼續教育需由州或國家組織批準授權的授予繼續教育學分的協會或機構提供，例如美國護士協會、國際護理聯盟、美國神經科學護士協會等。2016年的美國神經科專科護士認證手冊中只承認以下6類繼續教育類別：神經護理教育、項目活動、研究、教學、出版物、參與專業組織，且必須與神經科學相關。考試形式為機考，考試內容主要分神經障礙性疾病和護理措施分類兩大部分。該證書得到美國專科護士認證委員會(Accreditation Board for Specialty Nursing Certification，ABSNC)的許可和承認，有效期為5年，必須要在5年期滿前再次認證，即延續認證。截至2020年，已經有超過4 400名神經科專科護士通過該組織的認證[31]。中國內地主要是通過各個醫院的培訓進行神經科專科護士的培養，參加由各醫院組織的理論考試和技能考核，成績合格后頒發證書，即可成為專科護士，各個培訓基地對培養對象的選拔條件、考核機制和培養模式沒有統一標準，資格認證及延續認證很少提及[32-33]。目前，尚未有權威的神經科專科護士資格認證機構和標準，建立權威的認證機構，完善認證程序及標準是十分有必要的[34]。

4 神經科專科護士的臨床實踐范圍和標準

美國神經科學護士學會對神經科高級實踐護士的實踐標準進行了界定，具體包括護理質量、績效評估、教育、共同決策、倫理遵循、多團隊合作、科研和資源有效利用8個模塊[13]，針對8個模塊給予了界定和測量標準，為神經疾病專科護士的合理培養、績效考核提供了量化的依據。澳大利亞神經科學護士協會(Australasian Neuroscience Nurses Association，ANNA)對神經疾病專科護士提出了8項要求，分別為法律遵循能力、倫理道德能力、領導力、多團隊合作、專科護理服務能力、科研能力、資源有效利用和專業可持續發展能力[35]。加拿大神經科學護士學會主要是從專業知識體系、專業知識應用和專業護理實踐三大方面提出神經疾病專科護士實踐標準[14]。Braine等[22]通過對來自14個國家的154名神經科專科護士調查得出神經科專科護士應以學士學位教育為最低標準，通過繼續教育終身學習，以達到全球專科護士發展的標準，擁有碩士水平的服務質量和專業能力，包括評判性思維能力、證據應用能力和決策能力。Russell[36]強調僅僅關注技能和知識的培訓是不夠的，實踐者需要評判性思維能力和在實踐中發現和解決問題的能力。神經科專科護士可以使帕金森病人住院率降低50%，在一個初級保健機構中，1名神經科專科護士可以減少病人的住院時間、降低住院率，從而平均節省8萬英鎊。此外，英國國家衛生服務機構表明，咨詢過神經科專科護士的病人，不會尋求全科醫生或神經科門診醫生進行額外的咨詢，從而每年每名病人節省184英鎊。神經科專科護士可以協助醫生確保病人及家屬了解治療手段、疾病基本情況、藥物的作用及療效，不僅有助于病人護理的延續性，而且在教育病人和家庭有關特定神經疾病方面發揮重要作用，并在許多情況下避免不必要的住院[37]。我國對神經疾病專科護士的培養主要集中在各個醫院培訓機構[38-39]，對其實踐范圍和能力標準的系統研究較少。神經科專科護士不僅需要掌握豐富的專科疾病知識和專科護理技能，還需具有觀察能力、分析判斷能力、反應能力和問題處理能力。崔建等[40]以崗位培訓模式，對神經科臨床護理崗位護士進行專科護士培訓，不僅提升了護士整體素質，護理質量也穩步上升等。羅銀秀等[41]進行了神經科專科護士核心能力評價指標體系的構建研究，包含5個一級指標、19個二級指標和88個三級指標，分別從臨床實踐能力、臨床思維能力、專業發展能力、溝通協調能力和管理能力對神經科護士的能力進行評價。以核心能力培養為導向進行神經科護士專科培訓，實施前后理論、技能、教育咨詢、科研方面效果明顯，有助于提升護理質量和技能水平[42]。蔣紅[43]分別從知識、技能、態度和個人動機4個方面，構建了我國神經科專科護士崗位勝任力評價指標體系，為神經科專科護士招聘、選拔、績效考核等提供評價工具。

5 小結

我國有關神經科專科護士培養的研究較少，主要集中在各個醫院培訓機構，沒有形成公認或統一的培訓標準，缺少神經科專科護士實踐研究及效果評價。明確神經科專科護士角色定位，尋找合理的專科護士培養模式，建立可行的專科護士培訓課程是臨床護理專科化的根本。護理管理部門應制定以提高神經科護士專科能力水平為目標的培養方案，重視神經科專科護士的繼續教育。