醫療聯合體模式下糖尿病聯絡護士培養的探索實踐

劉歡歡，李 斌，吳 艷，王清華，王少萍，馮程程

2016年《國家衛生計生委關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》[1](國衛醫發[2016]75號)中指出：開展醫療聯合體建設，是深化醫療改革的重要步驟和制度創新，有利于調整優化醫療資源結構布局，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力，有利于醫療資源上下貫通，提升醫療服務體系整體效能，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求。隨后2017年發布的《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》[2]中指出：根據不同區域醫療機構優勢專科資源，以若干所醫療機構特色專科技術力量為支撐，組建區域間若干特色專科聯盟。2017年我院和海南省內市縣醫院及社區衛生服務機構共29家簽署了醫療聯合體協議，組建了醫療聯合體聯盟，醫院護理部在2018年組建護理專科聯盟，分別形成了傷口造口、糖尿病護理、靜脈治療和康復護理4個專科護理模塊，初步建立了醫療聯合體內護理專科聯盟體系。其中，糖尿病護理專科聯盟中，以我院糖尿病專科護士為主導，針對醫療聯合體內單位的需求和實際狀況，開展了醫療聯合體內糖尿病聯絡護士培養。國內關于糖尿病聯絡護士培養的文獻主要針對本單位的護理人才，涉及醫療聯合體聯盟中跨單位培訓的較少。醫療聯合體模式下糖尿病聯絡護士培養的探索和實踐，不僅是未來區域醫療聯合體專科護理聯盟建設的基礎環節，而且是推動醫療聯合體單位糖尿病專科護理管理的必要步驟，具有重要的實踐意義。現報道如下。

1 建立規范化培訓體系

1.1 組成培訓小組

由醫院內糖尿病小組主導，聯合內分泌醫療團隊，成立醫療聯合體糖尿病專科護理培訓小組，將內分泌專科醫生和營養師納入培訓小組，糖尿病小組組長負責制定方案的培訓、考勤、質量控制及相關工作的協調和指導。糖尿病專科護士分工協作，分別負責培訓內容的審核、理論授課、實習帶教以及考核標準的討論、制定。

1.2 評估培訓需求

通過走訪和座談了解醫療聯合體單位的培訓需求，同時考慮學員的現有水平和接受程度，制定培訓計劃時充分考慮其培訓需求，注重從易到難，循序漸進。

1.3 確定招生標準

向醫療聯合體內各單位發放培訓通知，對培訓學員的要求：從事護理臨床工作滿3年，具有專科及以上學歷的注冊護士，并未對是否全日制設限。考慮到醫療聯合體單位內護理管理者的培訓愿望，未對年齡設限。

1.4 課程安排和設置

參考糖尿病專科護士培訓[3]方式，派專人到浙江大學附屬第二醫院學習糖尿病專科護士培訓基地的開辦模式，采取理論和臨床實踐全脫產相結合的模式。參考《糖尿病護理指南》和《糖尿病臨床護理實用手冊》，編寫實習手冊，合理安排課程的設置。理論集中授課1周，臨床實踐3周，分別在糖尿病教育門診、內分泌病房、營養科、血管外科輪轉學習。理論授課內容涉及糖尿病相關基礎知識、最新指南、糖尿病護理評估內容、糖尿病常見護理技術、糖尿病質量控制和健康教育。

2 建立培訓考核和反饋評價體系

2.1 做好教學質量管理，并對學員嚴格考核

制作請假規定，嚴格考勤。采用日常學習任務清單和考試相結合的方式進行考核，參考糖尿病教育者資格認證的方式，理論考核不及格者進行補考。實習期間，學員需完成實習手冊上的任務清單，包括糖尿病急性并發癥的案例分析、糖尿病常用護理技術、糖尿病并發癥相關檢查項目、糖尿病教育個案、書寫小講課教案，并對小講課或看圖說話進行現場考核，作為實習考試成績的一部分。另外還需完成常見護理技術，如胰島素注射和血糖監測的操作考核。

2.2 反饋評價體系

制作學員理論課反饋調查表、臨床實踐中期反饋表和終末期評估表，及時掌握學員的需求，根據反饋意見增加部分培訓內容，及時調整臨床實踐的內容，不斷豐富教學內容。舉辦座談會，糖尿病專科護士們根據座談會內容進行反思，總結培訓中的不足，有針對性的進行改進。

2.3 跟進個人工作目標完成情況

樹立目標管理的思維方法，座談會后要求學員書寫返崗后的個人工作目標，包括短期目標和中期目標，分別列舉返崗后近3個月和近1年內擬開展的工作，并列舉開展工作的動力和困難。積極聽取反饋，給出意見和建議，給予支持。返崗后通過微信群和互聯網會診等遠程聯絡方式，對學員工作的問題及時給予解答和反饋。

3 成效

我院接受醫療聯合體單位和本院糖尿病聯絡護士共17人，其中護士長2人，主管護師2人，護理師11人，護士2人。其中1名學員考試不合格經補考后合格，全部學員完成理論和臨床實踐內容，并獲得糖尿病聯絡護士結業證書，能夠獨立開展個體化的糖尿病教育。學員返回本單位后開展工作的方式：輻射培訓、定期開展糖尿病教育、促進本單位糖尿病小組的建設。有5家醫院由學員主導定期開展糖尿病教育小講課，有3個醫院進一步完善了糖尿病小組的建設和質量控制檢查，并對質量控制檢查中發現的問題有針對性的開展培訓，取得較好的效果。學員均在本單位制定定期培訓計劃，按照計劃每年進行1次或2次全院護士的培訓。

4 討論

4.1 推動醫療聯合體內糖尿病聯絡護士的培養具有積極意義

4.1.1 為市縣級醫院培養糖尿病教育的護理骨干

市縣級二級醫療機構之所以難以開展糖尿病教育和管理，糖尿病專科護理人才資源的稀缺是關鍵因素, 直接影響到糖尿病教育相關工作的開展。糖尿病專科護士的培養起點較高，國外專科護士需要通過碩士、博士的學位學習，國內糖尿病專科護士培訓基地要求，學歷專科及以上的護士才能參加培訓[4]，而在我國各市縣級二級醫療機構，護士以基礎的治療性工作為主[5]，尤其是基層醫療護士呈現低學歷化、低職稱化和年輕化的特點[6]，在外派參加專科培訓方面仍然有一定的難度，這種情況很難在短期內有所改變。因此在糖尿病教育護理人才培養方面，應充分考慮我國現有護士群體的實際情況。因此，嘗試借鑒糖尿病專科護士的培訓方法和模式，針對二級醫療機構護士現有的起點，在此基礎上培養糖尿病教育的護理骨干，作為糖尿病教育的輻射火種，有助于帶動醫療聯合體單位糖尿病教育水平的提高。

4.1.2 有助于促進醫療聯合體單位的交流和聯系

培訓中學員來自醫療聯合體內不同單位，通過此次共同脫產學習，建立了醫療聯合體內部各單位的聯系和交流，增進和我院糖尿病護理專科聯盟的溝通，這種面對面培訓交流的效果，是通過互聯網會診和短暫溝通難以達到的，為以后糖尿病護理專科聯盟的推進工作奠定了基礎。隨著我國分級診療的不斷推進，醫療聯合體單位信息化建設將不斷完善，遠程會診和培訓比重會逐漸增加，這些學員作為醫療聯合體單位和上級醫療機構的預備聯絡員，在后續信息平臺建設完善后，將發揮溝通橋梁的重要作用。

4.1.3 彌補基層糖尿病教育資源的不足

糖尿病教育資源集中在城市中三級醫療機構[4]，由于地理條件限制，服務的對象很大程度上局限于城市中的糖尿病病人，而我國廣大農村糖尿病病人眾多[7]，由于經濟條件和衛生服務的限制，農村糖尿病病人的生活質量和依從性較差[8]，應受到關注和積極干預。醫療聯合體模式下培養的糖尿病聯絡護士，直接服務于鄉村和社區的糖尿病病人，是鄉村糖尿病病人的直接管理者，彌補基層糖尿病教育資源的不足，符合當前鄉村糖尿病病人的教育需求。

4.2 醫療聯合體單位糖尿病聯絡護士培養與糖尿病專科護士培養的異同

4.2.1 從醫療聯合體單位的實際情況出發制定培訓計劃

充分考慮醫療聯合體基層單位護理骨干的整體情況，在培訓的準入要求方面，對比國內糖尿病專科護士的培訓準入要求有所降低，要求具備糖尿病護理工作經歷，優先考慮臨床經驗豐富的高年資主管護師和內分泌科護理管理者，而對英語水平不做要求。相比糖尿病專科護士，本次糖尿病聯絡護士培訓更重視其主動開展、組織和協調糖尿病教育的能力和潛力，培訓目標是提高醫療聯合體單位糖尿病健康教育的質量，能獨立進行個體化糖尿病教育，能有計劃地在社區開展糖尿病講座。在培訓組織形式方面，與國內糖尿病專科護士培訓類似，由各醫療聯合體單位的護理部進行審查后推選。在課程設置方面，對比國內糖尿病專科護士，本次糖尿病聯絡護士的培訓中，理論課程除了安排糖尿病相關知識和技能，教學策略等多方面的學習，重視各種新進展的獲取途徑和方法的學習，介紹必要的檢索知識，由于醫療聯合體單位護理骨干的科研基礎薄弱，未對護理科研進行深入學習，但是在課程中言傳身教，傳播終身學習的理念，鼓勵學員不斷學習新知識和自我成長。在考核方面，借鑒糖尿病專科護士考核的方法，重點是對糖尿病教育能力進行評估，學員一致反映，針對看圖說話和小講課的考核有助于培訓內容的融會貫通，是適合醫療聯合體單位學員水平的考核形式。

4.2.2 重視對醫療聯合體單位聯絡護士開展糖尿病教育工作的跟進

醫療聯合體模式下糖尿病聯絡護士的培養，旨在帶動醫療聯合體單位糖尿病護理和教育水平的提高，這就需要培訓的學員返回所在單位后，持續開展相關工作，才能真正發揮其帶動本單位糖尿病護理水平提升的作用。而醫療聯合體單位可能因缺乏激勵機制和人力資源緊張等因素而影響護士積極性[9]，為促進、幫助學員開展糖尿病教育工作，提高執行力，從管理角度和學員角度制定了相關措施。在護理管理層面，培訓前我院與醫療聯合體單位的護理部簽訂協議，形成專科護理聯盟協議的書面文件，約定雙方在雙向轉診、技術指導和人才培養方面的權利和義務。從護理管理層建立了初步的約束和約定，提高護理管理者的重視程度和支持力度。從學員角度，舉辦工作匯報會，對表現優秀者給予獎勵，樹立榜樣，鼓勵學員積極開展工作，將培訓所學運用到工作中。除了以上改進措施，我院糖尿病專科護士也積極發揮支持作用，通過走進醫療聯合體單位和遠程等方式進行工作指導、查房、授課、會診等，幫助成員單位開展相關專科護理業務。

5 存在的問題和建議

因市縣醫院糖尿病聯絡護士素質上的差距、醫療聯合體單位較多、遠程網絡不完善等因素，糖尿病專科護士需要投入較多的時間，才能做好跟進和支持，這增加了糖尿病專科護士的工作量和精力投入，長期開展存在著一定的限制。另外，國內護士的多點執業未能廣泛開展，也限制了糖尿病專科護士發揮支持的積極性。呼吁盡快完善糖尿病專科護士多點執業模式，促進糖尿病專科護士人才流動性和市場化，有利于專科護理資源的利用。