從誤治醫案反思小柴胡湯的臨床應用指征

張成 王浩淵 高山 唐珂驛 王婷婷 何歡

（1.中國中醫科學院研究生院，北京 100700；2.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230031）

小柴胡湯是仲景《傷寒論》中一首重要的方子，《傷寒論》原文中涉及小柴胡湯條文有15 條，《金匱要略》5 條，除去重復2 條，共計18 條[1]，專門提到少陽病應用小柴胡湯的僅有第266 條，而在太陽病篇出現失治誤治時應用小柴胡湯則是十分廣泛[2]。小柴胡湯臨床多用于治療發熱性疾病、消化系統疾病、精神類疾病以及肝膽疾病，療效顯著[3]。在婦產科、皮膚科、腎病、五官科、兒科、腫瘤防治等諸多方面皆有較好的臨床效果[4]，其主治范圍不斷被擴大，現代研究也揭示了其在治療發熱、心血管疾病、免疫系統疾病、消化系統方面的藥理學作用機制，如曹峰等發現大劑量小柴胡湯可降低脂多糖誘導大鼠發熱模型的血清中IL－6、TN F－α 及IL－1β 的含量，從而降低LPS誘導的大鼠發熱模型體溫[4]，因此，積極探索小柴胡湯的臨床應用指征，對于正確指導臨床，提高治療效果，具有重要的意義。小柴胡湯臨床應用指征的研究，目前尚無統一的規范與標準，歷代醫家多認為“口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔”七大癥為小柴胡湯的主癥[5]，并以第101 條：“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！睘橹笇?，靈活應用小柴胡湯。但通過查閱文獻發現，現代研究多從小柴胡湯正治角度探析其臨床應用指征，即小柴胡湯正向治愈的應用指標研究，尚未發現從誤治角度探究的文獻。

本研究旨在從逆向思維著手，分析應用小柴胡湯導致誤案的臨床指征，并結合誤治原因，進一步闡明小柴胡湯臨床應用的注意事項，以期為小柴胡湯臨床應用提供參考。

一、但見一證與脈診結合

仲景《傷寒論》中關于小柴胡湯有方有脈的條文有4 條，其中涉及到的脈象有脈弦細、脈沉緊、脈浮細和脈弦浮大等。

《傷寒名案選新注》記載 ：許叔徽治一人，病傷寒，心煩喜嘔，往來寒熱，醫以小柴胡湯與之，不除。許曰：“脈洪大而實，熱結在里，小柴胡湯安能去之？仲景云：“傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯，三服而病除”。寥笙注：本案為大柴胡證。雖然患者心煩喜嘔，往來寒熱，確屬小柴胡湯證的典型特異性癥狀，但小柴胡湯證的脈象浮弦，今患者脈洪大屬實熱結在里，此邪實而正未傷，半表半里之偏于里熱癥者?！秱摗返?36 條云:傷寒十余日,熱結在里,復往來寒熱者,與大柴胡湯。”，結合大、小柴胡湯證共有的病機來看，邪入少陽，膽氣內郁，三焦失樞，因此患者均可見口苦、咽干、目眩、往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，脈弦等少陽病主證，但小柴胡湯證尚有正氣不足，而大柴胡湯證則為少陽陽明合病，除少陽證外，還有嘔吐不止、大便不通、脈洪大等陽明里實證。這提示臨床應用小柴胡湯時，應樹立整體的全局觀念，結合患者的全部癥狀綜合判斷，在無法確定證據強度最大的主癥時，應當謹審病機，注重脈診合參，綜合運用各項方證判定的證據，最終確定對證的方藥。

附：《傷寒論》小柴胡湯證脈象條文：

“傷寒,脈弦細,頭痛發熱者,屬少陽?！?/p>

“本太陽病不解,轉人少陽者,脅下鞭滿,干嘔不能食.往來寒熱,尚未吐下,脈沉緊者,與小柴胡湯。”

“太陽病,十日以去,脈浮細而嗜臥者,外已解也設胸滿脅痛者,與小柴胡湯。”

“陽明中風,脈弦浮大而短氣,腹都滿,脅下及心痛,久按之,氣不通,鼻干不得汗,嗜臥,一身及目悉黃,小便難,有潮熱,時時噦,耳前后腫,刺之小差,外不解,過十日,脈續浮者,與小柴胡湯?！?/p>

二、審察病機與抓主癥相結合

有一則醫案，患者癥見“胃脘疼痛，連接胸脅”，一般認為脅肋部的不舒服可以理解為原文中的“胸脅苦滿”，并有吐黃綠色苦水的癥狀，又比較符合口苦的癥狀，加之脈弦，于是很容易想到小柴胡湯證，但由于沒把握住患者的主證—“胃脘疼痛”，而選用大、小柴胡湯，遂效果不佳。

若將“但見一證便是”理解為癥狀，恐怕這些癥狀不僅見于小柴胡湯證，也會見于其他病證，只是在同等條件下，出現”口苦，胸脅苦滿”等可能更適于用小柴胡湯治療。雖然《傷寒論》中有“胸脅苦滿”的描述，但若只有單純的胸膈不適可能要考慮如胸痹等其他的問題而謹慎使用小柴胡湯。類似的禁忌癥在《傷寒論》中也有論述，如第123 條：“但欲嘔，胸中痛，微溏者，此 非柴胡湯證，以嘔故知極吐下也”。此處有“欲嘔、胸中痛、便溏”，這時病機為極吐下后胃氣損傷，其病變 不在脅下，而在胸、在腹，因此，不能作少陽治[6]。

三、討論

小柴胡湯作為經典的代表方劑，臨床應用廣泛，探究其應用指征對于增強臨床治療準確性，提高治療效果，具有重要意義。當前小柴胡湯的應用指征研究思路多從正向治愈驗案著手，即多研究在什么情況下可以使用小柴胡湯，能達到良好的治療效果，但要想全面認識事物，更好地解決小柴胡湯的臨床應用問題，還應該結合逆向思維方法，從反向思考什么情況下是即使出現了小柴胡湯的主癥，也是不能用的，即臨床應用小柴胡湯應注意什么？本研究結合小柴胡湯的誤治醫案，從逆向思維入手，提示小柴胡湯的臨床應用原則，即審察病機與抓主癥相結合；充分考慮四診合參證據和小柴胡湯證諸癥的結合；靈活應用“但見一證便是，不必悉具”。研究的不足與局限在于對于小柴胡湯誤治醫案的分析不夠深入，分析的醫案數量少，下一步應開展大樣本的數據挖掘，以進一步發現小柴胡湯的臨床應用禁忌與注意事項。