5-氨基酮戊酸光動力治療面部扁平疣的規范化護理

鄭 穎，陳 雷，趙 潔，陳 駿

（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院皮膚科，上海 200011）

扁平疣是由人乳頭瘤病毒感染引起的慢性傳染性皮膚病，多見于青年女性，皮損好發于顏面部，呈條索狀排列，急性期常有同形反應，極易復發。常用的傳統療法，如冷凍、激光、電灼或外涂細胞毒性藥物等，療效不確切。筆者的醫療團隊在采取10%鹽酸氨酮戊酸光動力療法(photodynamic therapy，ALA-PDT) 治療面部30例扁平疣患者的治療過程中，配合正規的激光術后護理、心理護理等多方位協作，取得了良好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2018 年6月期間，在上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院皮膚科就診的30例面部扁平疣患者。疣體均發生在面部，主要分布在面額、面頰、眉間、鼻背、眼瞼上等部位，疣體數目均≥40個。其中男8例，女22例，年齡19～40歲，病程2周～1年。初發患者9例，約占30%，復發患者21例，約占70%，既往均接受過不同種類的內服或外用治療（包括外用維甲酸軟膏、干擾素軟膏、鬼臼毒素液體等），但光動力治療前3個月未接受任何治療干預。皮損形態多表現為：直徑2～3 mm的扁平、淡紅色、皮色、或淡褐色丘疹和斑丘疹，表面光滑，部分皮損伴有抓痕，部分有同形反應。嚴重時，皮疹可互相融合成片，密集分布。其中，5例患者同形反應陽性，約占17%。7例患者有輕度瘙癢，約占23%。所有病例均無瘢痕體質。

1.2 治療藥物方法

選擇鹽酸氨基酮戊酸散（上海復旦張江生物醫藥股份有限公司生產118 mg /支，國藥準字H20070027），用1ml保濕凝膠配制成10%凝膠劑，進行全臉均勻涂抹，隨后在疣體及周圍進行二次重點涂抹。涂藥范圍不超過每皮損邊緣1 cm，采用3M公司聚乙烯膜封包。再遮蓋黑色避光面膜，封包3h后去除，使用波長為633 nm紅光照射（光源為LED光動力治療儀），照射時間為20 min，能量密度 60 mJ/cm2，病灶至光源照射距離10-15cm，每周一次，連續三次。治療前、中、后，給予規范化的常規護理和心理護理。治療結束后，持續隨訪觀察，3月后評判療效，6個月后觀察療效及復發率。

1.3 護理措施

規范性光動力護理常規貫徹診治期間，定期電話溝通，包括治療前注意事項，以及治療后的皮膚修復方法和護理指導。具體如下：

①手術前護理

簽署治療知情同意書；治療當日不宜化妝；治療前清潔面部，統一給予潔面產品；治療8周內，停用光敏性藥物（如美滿霉素、口服維甲酸制劑等）；曾患光敏性皮膚病（如日光性皮炎、急性日曬傷、慢性光化性皮炎等）患者，禁止使用光動力治療；告知患者具體治療流程，并答疑解惑；準備敷藥前用刀背對每處扁平疣皮損進行來回三次的刮滑。

②手術中護理

提供舒適的診療就醫環境（室內溫度為25-27℃，濕度50-60%），保持室內安靜和光線適宜。協助患者取平臥位。初次照射5分鐘、10分鐘、15分鐘時，詢問患者是否伴有局部疼痛或刺激感，并請患者大致表述疼痛程度，以及是否可以耐受等。給予心理疏導和解釋，鼓勵患者樹立戰勝疼痛的信心。如果疼痛劇烈，告知醫師，并根據醫囑適當加大治療儀到面部的距離，適當延長照射時間等。耐受后，再恢復初始光照距離，并做好記錄。按照醫囑調好照射參數。戴上專用防護眼鏡和加厚眼罩來加以保護眼睛。不可睜眼。不可擅自拿掉眼罩。照射和巡場醫生和護士也應戴上專用防護眼鏡。

③手術后護理

照射結束后，立即給予冰敷醫療冷貼膜或者冷噴5-10分鐘，冷敷30 min 左右。皮損處應保持清潔干燥，以防感染。治療后一周內，避光防曬，并建議同時使用醫用修復面膜，減少患者可能出現的不良反應（持續性暗紅色斑疹、皮膚干燥脫屑、一過性色素沉著斑等）。避免強光照射，避免進食光敏性食物（如紫云英、油菜、芹菜、海鮮、泥螺等）、水果（檸檬、芒果、橙子等）和藥物（某些降壓藥、抗生素等）。

④心理護理

治療過程中或治療結束后，部分患者皮損部位會出現不同程度的即刻皮膚反應，包括紅斑、滲出和疼痛灼熱等治療反應，如實并提前告知可能發生的各種不良反應，使患者提前心理適應。告知患者治療區域可能會出現的不良反應（如一過性、不同程度的紅腫疼、甚至少量滲液、局部干燥緊繃等）及處理方法（多次全臉冷敷，嚴重時可酌情少量使用糖皮質激素、止痛藥等）。同時，向患者例舉治療成功的病例，使患者樹立正確的疾病觀和治療預期。

2 結 果

2.1 臨床療效

經規范化治療3 次后3 月，3 0 例患者中1 7 例基本痊愈（57%），顯效6例（20%），好轉4例（13%），無效3例（10%）。

2.2 不良反應

治療后當天及治療后三天內，30例患者的全臉照射部位，均出現不同程度紅斑，無需特殊處理，也可以外敷面膜幫助皮膚修復；其中15例（50%）紅斑較為明顯，并伴輕度刺痛、皮膚干裂、輕度滲出等，疼痛可以耐受；第5～14天，13例（43%）患者出現病灶局部結痂、皮膚脫屑。療程結束后2周起，25例患者的全臉部位，出現不同程度的炎癥后輕度色素沉著。

2.3 隨訪復發

隨訪6個月后，3例復發（10%），皮損數量超過治療后3個月隨訪的皮損數。

3 討 論

光動力學療法( photodynamic therapy，PDT) 原來多用于皮膚科領域的尖銳濕疣和日光性角化的治療。在皮膚良惡性腫瘤、癌前病變、病毒疣等疾病治療中，也顯示出良好的臨床療效和理想的美容效果。光動力反應的原理指：受特定波長( 635 nm) 紅光照射時，病變生物組織中的內源性或外源性光敏性物質，吸收光子能量，由基態變成激發態且產生單線態氧，并與多種生物大分子相互作用，產生細胞毒性作用致細胞受損甚至死亡[1]。研究顯示，光敏劑不僅在腫瘤組織中有較高的聚集濃度，在一些病毒感染性病灶中也有選擇性聚集。HPV 感染后的細胞增生活躍，ALA 能夠選擇性地被這些細胞吸收，這就是 ALA-PDT 治療人乳頭瘤病毒感染性疾病（如尖銳濕疣、病毒疣等）提供了理論基礎[2]。

目前，采用ALA-PDT療法治療扁平疣的研究較少，因此相應的護理經驗總結就更少。筆者以“光動力、護理、扁平疣”為中文關鍵詞，從中國知網、萬方數據庫、維普網等中文數據檢索建庫至今所有相關文獻，起止時間為1988年1月至2018年12月，僅搜索到相關護理文獻4篇[3-4-5-6]，共涉及180例扁平疣患者。其中，鄒金紅等還聯合長效抗菌材料對面部泛發型扁平疣進行綜合護理，不僅效果顯著，而且也提出了一個新的護理方向[6]。光動力療法以其創傷小、無疤痕，已經越來越多地被應用。患者對治療過程中、以及治療后不良反應的正確認知，以及規范性護理治療的缺乏，導致部分醫護和患者對不良反應的出現產生恐慌和擔憂，導致治療的中斷，因此就更加突出規范化臨床護理和心理護理的重要性。

首先，加強護理人員理論機制、不良反應、應急預案、規范治療的學習；其次，需要在治療過程中的不同節點，提前干預和解釋。特別是治療后出現的局部紅腫、疼痛、滲出、結痂和一過性色素沉著等，從心理方面做好護理和疏導，從而更好地使患者配合完成治療，取得理想的療效；最后，復發隨訪，建立相應的隨訪機制、總結護理經驗，為后續的臨床推廣積累寶貴經驗。

建立合理、規范的光動力護理行為規范和措施，有利于確保5-氨基酮戊酸光動力療法治療的面部扁平疣的臨床療效，并最大程度緩解患者因局部不適引起的心理焦慮，導致的治療中斷或懷疑。從而，對進一步在皮膚科領域推廣光動力療法有重要意義。