腦血管介入術在顱內未破裂動脈瘤中應用價值及對afamin與基質金屬蛋白酶9血清含量的影響

王潁超，劉磊，王晨雨，王琨

作者單位：1鄭州人民醫院介入科，河南 鄭州450000；2鄭州大學第二附屬醫院超聲科，河南 鄭州450000

顱內動脈瘤是臨床多發腦血管疾病，多見于顱內動脈管壁，一旦動脈瘤破裂出血，則可明顯增加致殘、致死風險，影響預后，因此預防性治療顱內未破裂動脈瘤具有重要意義［1-2］。既往臨床針對顱內未破裂動脈瘤病人多給予開顱手術治療，存在創傷大、并發癥多、術后恢復慢等局限性［3］。隨著神經介入技術、影像學技術不斷進展，腦血管介入術作為微創手術療法逐漸應用于顱內未破裂動脈瘤治療中，具有微創優勢，受到臨床關注［4］。此外，人類血漿糖蛋白afamin、基質金屬蛋白酶9（Matrix metalloproteinases，MMP-9）可能在顱內動脈瘤發生、進展中具有重要作用，但目前臨床關于其在腦血管介入術前后血清含量變化的系統性研究較少。本研究選取266例顱內未破裂動脈瘤病人進行對照研究，旨在明確腦血管介入術的應用價值及對血清afamin、MMP-9含量的影響。具體分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年10月至2018年10月鄭州人民醫院266例顱內未破裂動脈瘤病人作為研究對象，按隨機數字表法分為研究組與對照組，各133例。對照組與研究組年齡范圍分別為32～75歲、31～74歲，兩組年齡、性別等一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2選取標準（1）納入標準：均經頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查首次證實為顱內未破裂動脈瘤；均具備手術指征；臨床資料完整；病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。（2）排除標準：既往存在腦梗死、腦外傷、腦實質出血等嚴重神經系統疾病史者；無法耐受手術者；存在腦動靜脈等血管畸形者；因結締組織病（如血管炎）而致顱內動脈瘤者；伴有神經功能障礙后遺癥者；合并硬腦膜動靜脈瘺者；存在手術禁忌者；存在認知障礙、精神疾病者。

1.3方法兩組手術前1 d晚上均給予安定鎮靜，術前給予尼莫地平（靜滴）預防腦血管痙攣。

1.3.1 對照組 采取開顱夾閉術，氣管插管全麻，根據術前DSA等影像學檢查結果，選擇Yasargil翼點入路，依次切開皮膚、皮下筋膜，剝離骨膜，向顱底部翻轉皮瓣，以其骨瓣形成骨窗，剪開腦膜（弧形），探查動脈瘤形態、位置、大小等具體情況，于顯微鏡輔助下，沿頸內動脈逆行解剖載瘤動脈，夾閉處理動脈瘤。

表1 兩組顱內未破裂動脈瘤一般資料比較

1.3.2 研究組 采取腦血管介入術，采用大平板DSA造影系統（飛利浦公司，型號Philips Allura Xper FD-20）作為影像引導設備，氣管插管全麻，于股動脈入路采用Seldinger穿刺法于超滑導絲引導下將導管置入，行病側3D旋轉造影及全腦造影，探查、確定動脈瘤形態、位置、大小，以造影結果、Redekop分型為依據，評估手術風險，制定介入栓塞方式，采用長度、大小合適的彈簧圈栓塞血流動力型動脈瘤，Onyx栓塞劑栓塞團內型動脈瘤。具體操作順序：于動脈瘤栓塞工作體位條件下，將彈簧圈微導管同軸置入，首先栓塞近遠端血流動力型動脈瘤，再栓塞剩余動脈瘤；若為多發動脈瘤病人，則先栓塞近端血流動力型動脈瘤。

1.3.3 血清檢測方法 術前、術后第2天抽取4 mL空腹靜脈血，采用德國羅氏公司提供的血清離心機進行離心處理，速率為3 000 r/min，時間為10 min，取上清液，保存于-80℃條件下，待檢；采用酶聯免疫吸附法檢測血清MMP-9、afamin含量，試劑盒及全自動分析儀均購自上海麥莎生物工程有限公司，遵循試劑盒說明書。

1.4觀察指標（1）住院費用、住院時間。（2）兩組術前、術后第2天血清afamin、MMP-9含量。（3）日常生活能力，兩組術前、術后1個月采用日常生活活動能力（Activity of daily living，ADL）量表判定，按照0～100分統計，評分越高，則提示日常生活能力越強。（4）生活質量，兩組術前、術后1個月采用簡明健康狀況量表（Short form of 36，SF-36）判定，按照0～100分統計，評分越高，則提示生活質量越好。（5）術后隨訪6個月，比較兩組預后效果，具體劃分：死亡；僅有最小反應為植物生存；處于清醒狀態，殘疾，日常生活需照料為重度殘疾；殘疾，但可獨立生活為輕度殘疾；恢復正常生活，可能伴有輕度缺陷為恢復良好。

1.5統計學方法運用SPSS 22.0軟件處理數據，計數資料采用例（%）表示，χ2檢驗，計量資料采用表示，t檢驗，等級資料采用Ridit檢驗，P＜0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1住院費用、住院時間兩組住院費用間差異無統計學意義（P＞0.05），研究組住院時間短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組顱內未破裂動脈瘤住院費用、住院時間比較/

表2 兩組顱內未破裂動脈瘤住院費用、住院時間比較/

組別對照組研究組t值P值例數133 133住院費用/元77 911.26±44 626.09 78 344.33±46 337.21 0.078 0.938住院時間/d 15.14±2.96 10.29±3.01 13.249＜0.001

2.2血清afamin、MMP-9含量術前兩組血清afamin、MMP-9含量間差異無統計學意義（P＞0.05），術后第2天兩組血清afamin含量較術前升高，且研究組高于對照組（P＜0.05）；術后第2天血清MMP-9含量較術前降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組顱內未破裂動脈瘤血清人類血漿糖蛋白afamin與基質金屬蛋白酶9（MMP-9）含量比較/

表3 兩組顱內未破裂動脈瘤血清人類血漿糖蛋白afamin與基質金屬蛋白酶9（MMP-9）含量比較/

注：與同組術前相比，aP＜0.05

組別對照組研究組t值P值afamin/（ng/L）MMP-9/（μg/L）例數術后第2天59.56±10.33a 50.53±9.45a 7.438＜0.001 133 133術前363.41±50.33 364.56±51.69 0.184 0.854術后第2天448.67±49.43a 509.45±53.61a 9.613＜0.001術前90.78±11.10 92.34±10.01 1.204 0.230

2.3 ADL、SF-36評分術前兩組ADL、SF-36分值間差異無統計學意義（P＞0.05），術后1個月兩組SF-36及ADL分值較術前增高，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組顱內未破裂動脈瘤日常生活能力（ADL）、生活質量（SF-36）評分比較/（分，）

表4 兩組顱內未破裂動脈瘤日常生活能力（ADL）、生活質量（SF-36）評分比較/（分，）

注：與同組術前相比，aP＜0.05

組別對照組研究組t值P值ADL SF-36例數133 133術后1個月66.36±6.41a 75.37±7.07a 10.888＜0.001術前40.22±5.04 39.68±4.85 0.890 0.374術后1個月65.11±6.26a 72.89±6.71a 9.778＜0.001術前40.69±5.22 41.21±5.40 0.799 0.425

2.4預后效果術后隨訪6個月，兩組均無脫落病例，研究組預后效果優于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組顱內未破裂動脈瘤預后效果比較/例（%）

3 討論

顱內動脈瘤具有起病隱匿、病情進展迅速等特點，隨病情進展可導致動脈瘤破裂出血，可能引發蛛網膜下腔出血，致殘、致死風險極高［5-6］。相關資料數據統計顯示，動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人30 d內死亡率高達45%左右，且約50%幸存者伴有不可逆腦組織損傷，嚴重影響預后［7］。因此，臨床針對顱內未破裂動脈瘤病人應于確診后及早給予可靠治療，以避免動脈瘤破裂，導致病情惡化。

目前，顱內未破裂動脈瘤病人主要治療方案包括開顱夾閉術、腦血管介入術。其中，開顱夾閉術術中操作復雜，損傷范圍較廣，手術創傷程度大，從而導致術后并發癥風險較高，不僅延誤術后康復，還極易影響預后改善，不適宜作為最佳術式［8-9］。本研究數據顯示，研究組住院時間短于對照組（P＜0.05），可見腦血管介入術應用于顱內未破裂動脈瘤中可明顯縮短住院時間。腦血管介入術屬于微創術式，與開顱夾閉術相比，具有以下方面優勢：（1）屬于血管內操作，侵襲性較小，可避免損傷動脈瘤周圍神經及血管；（2）術中無須逐層切開皮膚、皮下筋膜，可有效避免不必要腦組織損傷，從而防止或減少因手術操作而致神經功能缺損或顱內感染發生，且對全身無明顯干擾，有助于降低術后并發癥風險，為術后恢復提供良好條件；（3）術中阻斷載瘤動脈時間較短，或無須阻斷載瘤動脈，可明顯降低腦梗死風險；（4）術中先栓塞血流動力型動脈瘤，再栓塞剩余動脈瘤，可有效避免或降低因血流阻力增大而致動脈瘤破裂風險［10-12］。同時，相關研究顯示，血管內介入治療可降低致殘、致死風險，對改善預后具有重要促進作用［13-14］。而腦血管介入術作為最主要血管內介入治療術式之一，不僅可有效清除顱內動脈瘤，還具有微創優勢，從而為術后恢復提供有利條件，有助于促進預后情況改善，強化生活質量。本研究數據還顯示，術后1個月SF-36、ADL分值高于對照組，術后6個月預后效果優于對照組（P＜0.05），提示腦血管介入術可明顯提高日常生活能及生活質量，改善預后效果。此外，本研究表明，研究組住院費用與對照組差異無統計學意義（P＞0.05），提示腦血管介入術經濟效益良好。但由于栓塞材料不同，治療費用不同，臨床實際應用中可能存在一定差異。

人類血漿糖蛋白afamin主要由血管內皮細胞合成，具有保護神經等潛在作用。同時，afamin對α-生育酚穿越血腦屏障過程中具有強大運載作用，afamin-α-生育酚復合體可有效阻斷細胞因氧化、缺氧等原因而致其凋亡進程，有利于提高細胞存活概率［15］。且研究顯示，afamin自身具有抗細胞凋亡活性，可有效避免神經細胞凋亡［16］。而大量臨床實踐證實，細胞凋亡在腦血管疾病形成、發展過程中是重要機制之一［17］。因此，afamin在顱內動脈瘤發生、進展中可能具有重要作用。MMP-9是一種明膠酶，主要由單核細胞、巨噬細胞、上皮細胞等多種細胞因子產生，與動脈瘤發生、發展具有一定相關性［18］。相關研究表明，顱內動脈瘤病人血清MMP-9水平呈異常升高趨勢，可促進病情進展［19］。本研究為明確腦血管介入術前后血清afamin、MMP-9含量變化，對比顯示，術后第2天研究組血清afamin含量高于對照組，血清MMP-9含量低于對照組（P＜0.05），可見腦血管介入術應用于顱內未破裂動脈瘤中可顯著提高血清afamin含量，降低血清MMP-9含量，從而抑制病情進展，為疾病良好轉歸提供有利條件。但本研究未詳細探討腦血管介入術對不同大小顱內未破裂動脈瘤療效的影響，需做進一步分析與探究。

綜上可知，腦血管介入術應用于顱內未破裂動脈瘤中可明顯縮短住院時間，提高血清afamin含量，降低血清MMP-9含量，還可提高日常生活能及生活質量，改善預后效果，且安全性較高，經濟效益良好。