不同特點妊娠期牙齦瘤的治療體會

程國平 葉暢暢 唐兢 孟姝 吳亞菲 丁一

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心

四川大學華西口腔醫院牙周病科，成都 610041

妊娠期牙齦瘤又稱為孕瘤，是一種良性增生性牙齦病變，病變組織來源于牙周膜和牙槽突結締組織[1]。有學者[2]報道妊娠期牙齦瘤發生率約為1.8%～5%，可發生于妊娠的任何時期，伴隨著性激素水平升高而增大，齦瘤在妊娠中后期達到高峰。妊娠期牙齦瘤色澤鮮紅光亮或暗紫，表面光滑，質地松軟，極易出血，瘤體呈分葉狀，有蒂或無蒂，一般直徑不超過2 cm，有報道[3-5]在分娩后可自行消失，迄今未有遺傳傾向的報道[2]。根據組織病理學表現的不同，牙齦瘤通常可分為纖維型、肉芽腫型及血管型3類，而妊娠期牙齦瘤多屬于血管型，其特點為血管內皮細胞增生呈實性片塊或條索狀[2,6-7]。

口腔醫生在針對孕婦制定治療計劃時，不僅要根據局部病灶的嚴重程度制定治療方案，更需要了解孕婦的全身情況和胎兒的發育情況，預判治療過程中可能的各種風險。本文通過參考國內外文獻，結合實際遇到的3例具有代表性的病例，對妊娠期牙齦瘤的病因、鑒別診斷、治療與預防及并發癥的處理進行歸納，總結治療體會，以期為臨床提供參考。

1 典型病例及治療過程

1.1 病例1

1.1.1 病例簡介 患者24歲，妊娠31周，因“下頜牙齦包塊長大2月余，易出血”來四川大學華西口腔醫院牙周病科就診。口腔衛生狀況欠佳，菌斑檢出率為30%，32—42牙區可見2個腫物，唇側大小約為12 mm×7 mm×11 mm，舌側大小約為20 mm×8 mm×16 mm，色鮮紅，表面光滑，質軟，邊界較清晰，有蒂部（圖1A）。全身情況：否認系統疾病史，無吸煙史及牙周病家族史。血液檢查包括：血常規和凝血四項，感染檢測包括乙肝、丙肝、梅毒和人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV），均未見異常。

1.1.2 治療過程 患者局部病損診斷為妊娠期牙齦瘤，行牙周基礎治療，復診時瘤體縮小（圖1B），未影響患者咬合，但移位的牙齒存在輕度咬合干擾。與患者及家屬商榷后，擬定治療方案為：31、32牙適當調，減少接觸，加強菌斑控制，密切觀察，待分娩后擇機切除。患者產后2月復診時使用Nd:YAG激光（Genius公司，丹麥）行牙齦瘤切除，術中可見31、32牙出現牙間間隙，牙擠壓移位，有Ⅰ度松動，手術出血少，創傷較小（圖1C）；術后病理診斷為“血管型牙齦瘤”（圖1E）。患者術后17個月再次復查時，31、32牙區間隙變小，松動度減小，未見瘤體復發（圖1D）。

圖1 病例1治療過程Fig 1 Treatment process of case 1

此例患者的牙齦瘤對鄰牙造成了壓迫，導致兩側牙齒移位，造成了輕度干擾，牙槽骨壓迫性吸收，患者在接受牙周基礎治療后，牙齦瘤生長速度得到控制，瘤體明顯縮小，在降低31、32牙的咬合高度后，選擇密切觀察，在產后行牙齦瘤切除術。該例牙齦瘤有蒂部，手術難度較低，使用激光切除，出血少，創傷小。瘤體切除后，鄰牙壓力解除，逐漸恢復到原來的位置。

1.2 病例2

1.2.1 病例簡介 患者26歲，妊娠34周，因“上頜牙齦包塊長大5周，易出血，無法咀嚼”由婦產科轉診至牙周病科。口腔衛生狀況欠佳，菌斑檢出率為40%，11—21牙區可見2個腫物，唇側大小約17 mm×6 mm×11 mm，腭側大小約21 mm×8 mm×14 mm，表面光滑，可見齒痕和部分假膜，質軟，邊界較清晰，有蒂部，11、21有Ⅰ度松動（圖2A、B）。全身情況：產科提示患者無妊娠期并發癥。否認系統疾病史，無吸煙史及牙周病家族史。血液檢查包括血常規和凝血四項，感染檢測包括乙肝、丙肝、梅毒和HIV，均未見異常。

1.2.2 治療過程 初診診斷為妊娠期牙齦瘤，行牙周基礎治療，1周后復診時未見瘤體縮小，患者仍無法咬合。與患者及家屬協商后決定于妊娠37周使用Nd:YAG激光行牙齦瘤切除治療：首先進行非接觸式照射獲得類似麻醉效果（功率1 W、無水無氣），而后切除（功率3 W、水8氣8）（圖2C）。術后病理診斷為“血管型牙齦瘤”（圖2E）。妊娠40周時自然分娩，患者及胎兒生命體征平穩。術后12個月復查：無復發，11、21牙區間隙關閉，咬合關系正常（圖2D）。此例妊娠期牙齦瘤患者在接受牙周基礎治療后，牙齦瘤體積未見明顯縮小，患者仍然無法咬合，影響患者進食。術前評估患者無全身系統疾病，無妊娠期并發癥，情緒穩定，瘤體有蒂部，手術難度較低，權衡利弊后，選擇在妊娠末期使用Nd:YAG激光切除牙齦瘤。術后1年11、21松動度減少，逐漸復位關閉了間隙。

1.3 病例3

1.3.1 病例簡介 患者24歲，妊娠35周，因“下頜牙齦包塊1月，無痛，易出血。”來四川大學華西口腔醫院牙周病科就診。2周前就診當地婦幼保健院，未處理，而后包塊生長迅速，自發出血，影響進食（圖3）。口腔衛生狀況較差，菌斑檢出率80%，牙石Ⅱ度，32—43牙區可見一約2.0 cm×2.5 cm大小腫物，表面光滑，有齒痕，可見部分假膜，質軟，邊界不清，無明顯蒂部；31、32松動Ⅲ度，33、41松動Ⅱ度，根尖片和錐形束CT（cone beam CT，CBCT）檢查顯示31、32牙槽骨完全吸收，移位（圖4）。全身情況：產科檢查示胎兒體重較小，否認系統疾病史，無吸煙史及牙周病家族史。血液檢查包括血常規和凝血四項，感染檢測包括乙肝、丙肝、梅毒和HIV，均未見異常。行牙周基礎治療。

圖2 病例2治療過程Fig 2 Treatment process of case 2

圖3 病例3疾病發展過程Fig 3 Disease development process of case 3

圖4 病例3影像學檢查（36周）Fig 4 Radioactive examination of case 3 (36th week)

1周后復診時可見32—43牙區腫物增大至4.8 cm×4 cm，表面可見出血，糜爛，腫塊表面有白色假膜覆蓋，有自發性出血；31、32脫落，33、41松動Ⅲ度，34、42松動Ⅰ度；CBCT可見牙槽骨不規則吸收。

1.3.2 治療過程 因下頜腫物近3周生長迅速，牙周基礎治療后，瘤體繼續增大，且生長速度極快。與口腔頜面外科、放射科、產科等多個臨床科室會診后，高度懷疑其為惡性腫瘤。由于瘤體自發出血嚴重，實施局部麻醉下活檢難度大。與患者及家屬協商后，患者于37周接受剖腹產（圖5A），術后患者及胎兒生命體征平穩，1周后全身麻醉下行下頜前牙區病變擴大切除術和前牙區下頜骨箱狀切除術（圖5B），術中冰凍切片的初步報告為“固有層血管廣泛增生擴張，炎細胞浸潤，初步診斷為血管型牙齦瘤，但灶區細胞生長活躍，核分裂像易見。建議至華西醫院病理會診及行免疫組織化學染色，以進一步明確診斷”。華西病理會診結果：黏膜糜爛，小血管增生，肌纖維母細胞增生，病理診斷為“血管型牙齦瘤”（圖5D）。免疫組織化學及雌激素受體檢查結果未發現明顯異常（圖6）。術后1年擬行種植修復（圖5C）。

圖5 病例3治療過程Fig 5 Treatment process of case 3

圖6 病例3免疫組化和雌激素受體檢查 × 200Fig 6 Immunohistochemistry and estrogen receptor examination of case 3 × 200

此例生長速度極快，同時伴有侵襲性骨破壞的妊娠期牙齦瘤。牙周基礎治療達不到控制瘤體生長的效果，且無法開展門診手術，故選擇分娩后全身麻醉下行牙齦瘤切除術，提示妊娠期牙齦瘤可具有惡性腫瘤樣的臨床表現。

2 討論

2.1 病因學

目前妊娠期牙齦瘤的生長機制還不清楚，牙菌斑生物膜被認為是導致牙齦瘤生成的始動因子，局部促進因素還包括：黏膜微創傷、食物嵌塞、牙列擁擠等。妊娠期性激素水平的升高是妊娠期牙齦瘤的全身促進因素[8]。有文獻[9]報道，妊娠期升高的女性性激素（雌激素和黃體酮）是妊娠期牙齦瘤的重要促進因素。而牙齦被證實是女性性激素的靶器官，其不僅干預牙齦組織細胞的增生和分化，促進血管新生，引起牙齦組織內血管畸形[10]，還可增加血管壁通透性，使血管擴張，造成局部炎性細胞的聚集，使牙齦充血腫脹，對外界的機械刺激敏感，牙齦觸之易出血[4,11]。還有研究[12]發現，生長因子如血管內皮細胞生長因子和成纖維細胞生長因子，同樣與牙齦瘤的微血管畸形相關。這些生長因子在不同細胞內的表達，均可受女性性激素的影響從而表達增加[13]。女性性激素水平還可影響牙菌斑生物膜微生態的構成[14]，增加牙齦瘤發生的風險。Jensen等[15]報道了妊娠期婦女齦下菌斑中的產黑色素菌和厭氧菌如中間普氏菌的檢出率，較非妊娠期婦女高，妊娠期婦女牙齦卟啉單胞菌和中間普氏菌的檢出率，與牙齦炎癥水平和女性性激素水平呈正相關。但對病例3進行免疫組織化學及雌激素受體檢查后，未發現明顯異常，因此性激素可能僅為妊娠期牙齦瘤發生發展的一個重要因素。

2.2 鑒別診斷

妊娠期牙齦瘤可根據臨床表現來診斷，但若出現瘤體巨大，增長速度過快，牙槽骨不規則吸收的情況（如病例3）時，應與口腔鱗狀細胞癌（oral squamous cell carcinoma，OSCC）所鑒別，兩者在臨床表現和影像學表現具有相似性。OSCC多發生于老年人，男性多于女性，其危險因素包括吸煙、飲酒、病毒感染和咀嚼檳榔病史等。圖7為1例56歲女性牙齦癌患者，其影像學表現為左下前牙區彈坑樣破壞，浮牙征，邊界不清，與病例3具有相似之處，不易通過影像學表現鑒別。而兩者在病理學上的差異很大，牙齦癌的病理表現為細胞多形性和非典型核分裂象形成的腫瘤細胞島[16]（圖8），而血管型齦瘤的病理表現主要為血管內皮細胞增生呈實性片塊或條索狀，嗜中性粒細胞、漿細胞和淋巴細胞浸潤等[17]。OSCC與牙齦瘤在口內表現上有相似之處，多為分葉狀肉芽腫，可有潰爛表面，導致一些OSCC病案被誤診為牙齦瘤[18]。

圖7 牙齦癌影像學檢查Fig 7 Radioactive examination of gingival carcinoma

圖8 OSCC的病理圖片 蘇木精伊紅染色 × 200Fig 8 Pathology photos of OSCC hematoxylin-eosin staining × 200

其他鑒別診斷還包括：骨肉瘤、外周性骨化纖維瘤等，通常可通過臨床表現和影像學檢查鑒別。骨肉瘤是起源于間葉組織的原發性骨惡性腫瘤，好發于兒童和青少年，原發部位常為四肢長骨，頜骨罕見，早期癥狀不明顯，晚期可以出現疼痛和牙齒松動等臨床癥狀，可分為成骨型、溶骨型以及混合型，一般溶骨型容易與牙齦瘤混淆，可通過影像學檢查鑒別。圖9為1例41歲女性骨肉瘤（溶骨型）患者的影像學表現，其右下頜后牙區骨質溶解破壞，邊界不清，成蟲蝕樣，內部有成骨結構，受累牙根脫靴樣吸收。骨肉瘤病理表現為腫瘤細胞形成骨樣基質，根據腫瘤細胞成分及形態可以分為成骨細胞型、成軟骨細胞型和成纖維細胞型[19-20]。外周性骨化纖維瘤是一種生長緩慢的病變，其生長潛能有限，通常直徑約1.5 cm，有些直徑可達6 cm，在X線檢查中表現為一界限清楚并含有數量不等的X線阻射物質的密度減低區，病理檢查則表現為富含成纖維細胞的結締組織，可見小梁狀編織骨和嗜堿性類牙骨質沉積物。

圖9 骨肉瘤的影像學檢查Fig 9 Osteosarcoma radioactive examination

3 治療與預防

3.1 治療

妊娠期牙齦瘤的治療強調早期診斷和干預，治療方法包括牙周非手術治療與手術治療，應首先考慮給予非手術治療即牙周基礎治療。有研究[21-22]報道了妊娠期牙齦瘤患者在孕期接受牙周基礎治療，在消除刺激因素后，分娩后牙齦瘤可自行消退。牙周基礎治療不局限于妊娠中期，妊娠的任何時期都可實施，但應注意操作輕柔，縮短治療時間，盡量減少損傷和疼痛刺激，可根據患者身體耐受情況及口腔衛生情況分區、分次治療。而手術治療一般建議在妊娠中期（4～6月）進行，安全性較高，但對于嚴重影響孕婦生活的牙齦瘤應及時處理，過度保守反而帶來不良結果，如病例2，當瘤體影響到患者咬合時應在評估風險后給予干預。傳統的齦瘤切除術因具有手術創傷大，出血多，需局部麻醉，術后疼痛、感染、瘢痕等缺點，在妊娠期開展風險較高。近年來因激光具有微創舒適，可減少局部麻醉的使用，術中止血效果好，術后反應小等優勢，被廣泛運用于牙齦瘤切除術中[23]。Nd:YAG和二極管激光具有止血以及深層的殺菌作用，適用于血管豐富，炎癥較重，具有感染傾向的妊娠期牙齦瘤，因此病例1和2采用Nd:YAG激光切除；而對于出血傾向低的纖維型齦瘤，Er:YAG和CO2激光的高效切割效果可能更具有意義[24-25]。同時當使用激光切除妊娠期牙齦瘤時，需注意規范操作，防止過度照射造成牙槽骨及其他組織的損傷壞死[26]。如果在發病早期消除局部刺激因素，牙齦瘤通常可以縮小甚至消失，但也有手術治療后，齦瘤術后復發的情況，主要與局部刺激因素未完全消除有關，所以孕期的菌斑控制至關重要[27]。

關于術中的疼痛控制，美國食品藥品監督管理局認定利多卡因（包括加腎上腺素的利多卡因）為妊娠及哺乳婦女用藥規則最終版的B類藥物，對于母體和胎兒相對安全。母體在疼痛時，體內產生的腎上腺素的量遠多于局部麻醉藥所含有的腎上腺素的量。麻醉時，要密切關注患者面色及呼吸，避免孕婦因為精神不安造成神經性休克、過度換氣綜合征[28]。對于一些較大的牙齦瘤還可考慮進行一些術前的控制方法，比如結扎法結扎蒂部，能最大限度阻斷或減少瘤體的血流供給，以達到減緩瘤體生長速度，減少血供使瘤體逐漸萎縮的目的，可減少后期手術難度。

另外，也有文獻報道采用硬化法在瘤體內注射純乙醇[29]、十四烷硫酸鈉[30]、乙醇胺油酸[31]或類固醇等硬化劑可使瘤體血管纖維化，達到阻礙血運的目的。Tsai等[32]報道了1例未通過手術切除，僅通過注射微栓塞治療巨大妊娠期牙齦瘤的病例，但以上方法尚未有在妊娠期牙齦瘤方面應用的安全性評估的研究報道。

3.2 預防

完善妊娠前口腔檢查和預防性牙周基礎治療，對育齡期婦女進行口腔衛生指導和教育，對整個妊娠期的牙周狀況進行監控及干預，是預防妊娠期牙齦瘤的關鍵。妊娠期牙周狀況受激素水平的影響，較非妊娠期有明顯變化。González-Jaranay等[33]研究表明，妊娠期婦女牙周狀態包括菌斑指數、牙齦指數和探診深度在孕期逐漸增加，分娩后探診深度大于3 mm的百分比仍高于妊娠前。孕期應該加強口腔衛生清潔，每日刷牙2～3次，每次3 min以上，每天至少使用1次牙線，及時治療牙齦出血、水腫等癥狀，預防牙齦炎的發生。總之，牙周基礎治療作為最有效的預防和治療措施，應貫穿整個備孕期及孕期。

4 并發癥的處理

出血是妊娠期牙齦瘤最常見的并發癥。瘤體包含豐富的微小血管，常發生自發性、持續性出血，往往引起孕婦貧血，影響胎兒發育，甚至有危及孕婦和胎兒生命的報告。目前牙齦瘤的止血方式包括：壓迫止血、結扎法、動脈栓塞等。壓迫法包括局部壓迫和碘仿紗條填塞，適用于滲血等出血較輕的情況。結扎法能快速阻斷或有效減少瘤體的血供，適用于壓迫法無效的緊急情況。對于有蒂部的瘤體，用縫線繞過瘤體在蒂部打結，若瘤體沒有蒂部，需圍繞牙齒結扎瘤體根部基底。若術中發生出血，可使用微電刀的止血刀頭和激光止血，原理為局部高溫凝固血管斷端，需注意深度，不能暴露牙槽骨，同時監測出血量和血壓，必要時要注意輸血補液。

長期未進行處理并持續性生長的妊娠期牙齦瘤可能引起的并發癥，還包括牙槽骨破壞吸收，牙齒松動與移位、疼痛等。牙齦瘤增大時，孕婦出于對生產的考慮，往往不能及時就診，導致牙齦瘤過度增大，尤其是在兩牙鄰間隙的牙齦瘤，增大的瘤體擠壓牙列，導致牙槽骨吸收，牙齒發生松動移位脫落。妊娠期牙齦瘤出現潰瘍或影響咀嚼時，可能出現疼痛，對此并發癥無法做急癥處理，要在合適時機進行非手術治療控制菌斑，考慮松動牙是否具有拔牙指征，是否需要進行齦瘤手術治療同期拔除患牙。若牙槽骨吸收不超過根長的1/3，齦瘤切除術后移動的患牙往往會恢復至原來的位置，如病例1和2所示，恢復不佳者也可考慮行正畸治療改善牙齒排列。

綜上所述，對于妊娠期牙齦瘤的患者，在全身條件允許的情況下，無論處于妊娠哪個階段，應盡早接受牙周基礎治療，消除局部刺激因素，再根據患者全身情況，手術難易程度，考慮手術時機。本文根據實際遇到的病案總結妊娠期牙齦瘤的治療流程如下（圖10），希望能為臨床提供參考。

圖10 治療流程Fig 10 Treatment process

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。