慢性心力衰竭患者血清同型半胱氨酸水平與心房顫動的相關性研究〔1〕

邱海桂，譚華清，唐湘宇，曾淑敏

(婁底市中心醫院，湖南 婁底 417000)

血清同型半胱氨酸(Hcy)在正常人體中含量少，成人血清中Hcy的正常范圍為5～15 μmol/L，高于上限時為高同型半胱氨酸血癥(HHcy)。近年來Hcy逐漸成為國內外心腦血管疾病研究的一個熱點。研究發現[1]，HHcy可以作為心血管病的獨立風險因子。Hcy致病主要是由于激發了機體氧化應激反應[2-3]，產生氧自由基誘導生成多種介質損傷心肌細胞，導致心房重構[4-5]，同時促進炎癥反應[6]，參與慢性心力衰竭及心房顫動(以下簡稱房顫)的發生發展。國內外相關文獻報道[3，7]，血清Hcy水平在房顫患者中升高，表明血清Hcy可能參與房顫發生發展的過程。同時還有研究顯示[4]，血清Hcy水平升高是房顫患者發生心腦血管病的危險因素之一，與房顫的預后具有相關性。臨床上心力衰竭隨著心肌損害可能會出現房顫，而房顫可能加重心力衰竭，兩者并存，形成惡性循環，嚴重影響患者生活質量及預后[7]。新發房顫是心力衰竭患者全因死亡率的獨立預測因子[8]。早期評估慢性心力衰竭患者發生房顫風險的研究少見，臨床標準至今尚未完全明確，血清Hcy可能與房顫及心力衰竭均具有相關性。本研究通過觀察慢性心力衰竭、房顫及慢性心力衰竭合并房顫患者的血清Hcy水平，初步探討血清Hcy水平與慢性心力衰竭患者發生房顫的相關性，為臨床提供指導依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月—2018年10月在我院心血管內科住院部及門診就診的患者208 例，慢性心力衰竭并房顫患者(A組)、慢性心力衰竭并竇性心律患者(B組)、房顫無慢性心力衰竭患者(C組)及無慢性心力衰竭無房顫患者(D組)各52 例。A組男31 例，女21例，年齡(66.33±7.92) 歲；B組男29 例，女23 例，年齡(67.42±7.60) 歲；C組男30 例，女22 例，年齡(66.98±7.35) 歲；D組男29 例，女23 例，年齡(67.51±7.21) 歲。四組患者性別、年齡、飲酒史、吸煙史等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書，且經醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：慢性心力衰竭診斷標準參考2014年中華醫學會心血管病學分會《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[9]，選擇心功能分級為NYHAⅡ～Ⅲ級者；房顫患者選擇非瓣膜病變引起的、經既往或入院時常規心電圖和(或)24 h動態心電圖確診的患者；慢性心力衰竭并房顫患者符合慢性心力衰竭與房顫標準，同時慢性心力衰竭病史在房顫之前。排除標準：控制欠佳的高血壓病及糖尿病患者；嚴重瓣膜病變及瓣膜置換術者；各類急、慢性炎癥性疾病及嚴重肝腎功能不全、電解質紊亂者；免疫缺陷性疾病、甲狀腺疾病、白血病、嚴重及惡性貧血、惡性腫瘤者；長期大量飲酒，營養不良者；最近有過大型手術外傷史及血栓栓塞史者；過去3 個月內服用葉酸和維生素B及其他可能影響Hcy水平藥物者。

1.3 方法

所有研究對象均于入院24 h內空腹8～12 h采集肘靜脈血液2 mL，采用酶循環法測定血清Hcy水平。樣本要求：血清無溶血、黃疸；采集前應禁食8～12 h，且在30 min內進行血清分離(用XZ-P6離心機離心5 min)，抗凝劑選用乙二胺四乙酸(EDTA)；分離后血清樣本應冷藏或冷凍保存。檢測采用二步法。第一步：取符合上述樣本要求的樣本13 μL，加入240 μL試劑1，在37 ℃條件下孵育300 s；第二步：300 s后加入60 μL試劑2，等待150 s后記錄吸光度值A1(主波長340 nm，副波長700 nm)，再次等待150 s后記錄吸光度值A2。通過標準液吸光度的差值、標準液濃度-吸光度工作曲線的建立得出相應的濃度值。心臟超聲心電圖由南華大學附屬婁底醫院心臟彩超室專業醫生采用美國GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，使用頻率為3.0～5.0 MHz的M5S成人探頭，患者于安靜狀態下取左側臥位，選擇胸骨旁左心長軸切面測量左房內徑(LAD)。

1.4 統計學方法

2 結 果

四組相關生化指標(血糖、血脂、心肌酶譜)以及心臟超聲參數(左室內徑、室間隔)比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。以A組為例，A組中血清Hcy與LAD呈正相關(r=0.332，P=0.032)，差異有統計學意義(P<0.05)。LAD及Hcy水平均示D組0.05)外，其余各組間比較，差異均具有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表1 四組生化指標及心臟超聲比較

表2 四組LAD和Hcy水平比較

以A組為例進行分析，血清Hcy的受試者工作特征(ROC)曲線下面積為0.724，95%的可信區間為0.615～0.833(P<0.01)(見圖1)。

圖1 A組患者血清Hcy水平的ROC曲線圖

3 討 論

慢性心力衰竭是大多數心血管疾病在終末期的表現，亦是心血管疾病的主要死亡原因。心房顫動是臨床常見的一類心律失常。慢性心力衰竭隨著病情進展，心肌出現新的損害，會伴發不同類型的心律失常，其中房顫所占比例最高。慢性心力衰竭與房顫有相似的疾病基礎，臨床上心力衰竭可觸發房顫，同時房顫又可加重心力衰竭的程度。慢性心力衰竭并發房顫的機制尚不明確，可能機制[10-11]如下。第一，心房擴張引起結構-電反饋。心房容量及壓力負荷增加引起心房擴張，導致心房傳導速度異常、不應期縮短、頻率適應性降低或消失、復極離散度增加等變化，誘發心房的電重構，而電重構又能進一步引起結構重構。第二，神經內分泌改變。心力衰竭患者交感活性加強引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的激活，促使血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平升高。而AngⅡ能增加胞內鈣超負荷，引起心房發生電重構，AngⅡ還可以刺激心房組織中相關纖維化因子的表達，促使心房的纖維化導致心房的結構重構。第三，細胞外基質纖維化。心力衰竭患者心房心肌細胞的凋亡最終導致心肌組織的纖維化，影響心房的傳導性，誘發房顫的發生。綜上所述，心房重構參與了慢性心力衰竭并發房顫的過程。有研究[12]發現心房內徑與心律失常發生率呈正相關。本研究中兩組LAD水平比較，差異有統計學意義(P<0.01)，與既往研究結果[13]相似。多項研究[14-16]表明，血清Hcy水平與氧化應激損傷有關，Hcy致病可能是通過激發機體產生氧化應激反應所致。Lin等[17]對14 例慢性房顫患者心臟直視手術過程中右心耳的線粒體進行研究，發現線粒體中存在大量的細胞活性氧(ROS)，造成心房肌細胞的結構發生改變，維持房顫的發展。Dudley等[18]通過對豬心房行快速起搏誘發房顫，對模型豬心臟組織中的氧自由基進行檢測及研究，結果發現氧自由基在左心房與左心耳內均有增加。本研究顯示A組、C組血清Hcy水平均高于D組，差異有統計學意義(P<0.01)，結果符合氧化應激反應參與房顫發生發展過程。相關研究[19-20]表明心房間質纖維樣變是心房結構重構的重要特征，主要由炎癥反應及氧化應激反應所致。本研究A組血清Hcy水平與LAD呈正相關，差異有統計學意義(r=0.332，P=0.032)。研究報道[21]：當有一定臨床價值、診斷的準確性較高時，ROC曲線下面積為0.7～0.9。本研究對A組血清Hcy水平進行ROC曲線分析，結果顯示曲線下面積為0.724，提示診斷具有較高準確性。

綜上所述，心房重構參與了房顫發生及維持過程。慢性心力衰竭患者血清Hcy與房顫具有相關性，對慢性心力衰竭患者發生房顫具有較高的診斷價值，其機制可能是其通過氧化應激反應影響心房重構實現，但是具體機制尚未完全明確，有待在以后的研究中進一步驗證。