淺談對(duì)航空維修差錯(cuò)的管理和控制

肖沖沖

【摘? 要】航空維修是及時(shí)發(fā)現(xiàn)、消除危機(jī)航空器飛行安全的因素，保持和恢復(fù)航空器的可靠性、適航性。但是，航空維修又是個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，面對(duì)的是硬件、軟件高度綜合且復(fù)雜精密的的高科技裝備，所處的是人、機(jī)、環(huán)、管諸多因素錯(cuò)縱交織，以及各類危險(xiǎn)源比比皆是的環(huán)境，往往由于安全意識(shí)薄弱、維修技能不高、質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)、管理機(jī)制松懈等原因，導(dǎo)致維修差錯(cuò)經(jīng)常出現(xiàn)，不安全事件屢屢發(fā)生，影響航空器的安全使用和飛行。因此，本文就從如何提高安全管理，最大限度降低維修差錯(cuò)的發(fā)生概率，談?wù)剬?duì)航空維修差錯(cuò)的管理和控制。

【關(guān)鍵詞】航空維修;安全;差錯(cuò);管理和控制

前言：

統(tǒng)計(jì)資料表明，維修差錯(cuò)是造成航空器事故和事故征候的主要原因之一，1995年—2004年間，由維修人員差錯(cuò)或維修不當(dāng)導(dǎo)致的事故占我國(guó)飛行事故總數(shù)的25%。因此，本文將從以下五部分淺談對(duì)航空維修差錯(cuò)的管理和控制。

一、航空維修差錯(cuò)研究的基本理論

1、墨菲定律

如果任何事物能夠發(fā)生差錯(cuò)，就一定會(huì)發(fā)生，或者說(shuō)只要隱患未除去，事故早晚要發(fā)生。在航空維修中，就必須時(shí)刻提醒自己要遵循規(guī)章制度和預(yù)防措施，發(fā)生事故的可能性也會(huì)減少。

2、SHEL模型

SHEL模型是一個(gè)研究人為因素的理論。S代表軟件：維修手冊(cè)、檢查單、程序等;H代表硬件：工具、飛機(jī)設(shè)備等;E代表環(huán)境：工作的機(jī)坪機(jī)庫(kù)環(huán)境;L代表人：維修人員、機(jī)組等。這個(gè)模型表示維修中與維修人員相關(guān)的4個(gè)要素，它劃定了人為因素研究范圍和維修人員維修差錯(cuò)的來(lái)源。

這個(gè)模型表明，維修人員是中心，他與硬件、軟件、環(huán)境、和其他人員間的不協(xié)調(diào)，可能會(huì)導(dǎo)致維修差錯(cuò)的發(fā)生。

3、Reason模型

Reason模型典型地以組織為取向，最高層的組織因素自上而下地施加影響，強(qiáng)調(diào)組織因素對(duì)事故及不安全行為的作用。Reason認(rèn)為有現(xiàn)行失效和隱性失效兩種形式的失效。前者會(huì)造成即時(shí)負(fù)面影響，由不安全行為，及維修差錯(cuò)或違章所致;后者不會(huì)造成即時(shí)負(fù)面影響，具有延滯性，由組織過(guò)程的錯(cuò)誤決策、準(zhǔn)備不到位所致。借助該框架，列出了維修差錯(cuò)原因分析及分類框架（如下圖）。

二、航空維修差錯(cuò)的致因分析

維修差錯(cuò)的并非隨機(jī)出現(xiàn)，而是由人所處的環(huán)境情況和任務(wù)因素形成。下面介紹差錯(cuò)的幾個(gè)典型因素，差錯(cuò)發(fā)生時(shí)，這些因素就存在附近的環(huán)境中。

1、人員狀態(tài)

機(jī)務(wù)處于一個(gè)長(zhǎng)期倒班狀態(tài)，維修工作大多在夜間，人的身體和精神在各方面都會(huì)受到影響，再加上外界環(huán)境和人員對(duì)自身的干擾，對(duì)于維修者，很難控制自己的注意力，短期記憶的信息容易出錯(cuò)，造成維修差錯(cuò)。

2、時(shí)間壓力

特別是航線生產(chǎn)中，為了保障航班，時(shí)間壓力大，極大增加了風(fēng)險(xiǎn)程度，介于真實(shí)情況與時(shí)間壓力，維修人員很容易精神過(guò)于緊張導(dǎo)致走捷徑以達(dá)到在短時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)工作，如最后的測(cè)試、收尾工作。

3、維修作風(fēng)、個(gè)人觀念

沒(méi)有良好的維修作風(fēng)，覺(jué)得是無(wú)所謂的事，產(chǎn)生一些有意的違規(guī)，比如不按程序要求參考手冊(cè)、枯燥常規(guī)的工作而大意開(kāi)小差、過(guò)分依賴自己的記憶等。

4、工具和設(shè)備

沒(méi)有合適的設(shè)備和工具，臨時(shí)想辦法使用了替代品，就引發(fā)了違規(guī)行為，最終可能會(huì)導(dǎo)致差錯(cuò)的發(fā)生。

5、協(xié)作配合與溝通

有些維修工作需要兩人或多人配合才能共同完成，但維修人員的個(gè)性各有不同，會(huì)導(dǎo)致有誤解、不良的團(tuán)隊(duì)協(xié)作或溝通及錯(cuò)誤的假設(shè)等協(xié)作問(wèn)題，很多情況下，現(xiàn)場(chǎng)管理不規(guī)范，沒(méi)有相互進(jìn)行溝通和確認(rèn)，此時(shí)配合協(xié)作出現(xiàn)了問(wèn)題導(dǎo)致產(chǎn)生差錯(cuò)。

6、技能和經(jīng)驗(yàn)

技能和經(jīng)驗(yàn)的缺乏是導(dǎo)致維修差錯(cuò)最明顯的因素之一。大多數(shù)維修人員都會(huì)執(zhí)行新任務(wù)的經(jīng)歷，未掌握該工作而技能和缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)，從而特別容易出錯(cuò)。

三、航空維修差錯(cuò)的管理

1、人員的管理措施

針對(duì)個(gè)人和團(tuán)體，通過(guò)對(duì)安全法規(guī)、程序規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，提高技術(shù)技能，轉(zhuǎn)變工作態(tài)度提升維修作風(fēng)和加強(qiáng)協(xié)調(diào)和溝通。

①理解引發(fā)差錯(cuò)的因素

對(duì)維修人員進(jìn)行必要的人為因素的培訓(xùn)，只要維修人員知道自身的弱點(diǎn)，就會(huì)學(xué)會(huì)識(shí)別人員效用的危險(xiǎn)信號(hào)。做到理解引發(fā)維修差錯(cuò)發(fā)生的因素，并獲取掌控的技能對(duì)自我進(jìn)行一種保護(hù)。

②減少違規(guī)的方法

規(guī)章程序是改變個(gè)體行為的一種最有效方法，但是人員的態(tài)度改變是一個(gè)漫長(zhǎng)而艱難的過(guò)程，但是還是要不斷嘗試，將從外部獎(jiǎng)懲轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)在動(dòng)機(jī)，達(dá)到個(gè)體喜歡并服從的目的。

③了解違反合理程序的原因

違反和過(guò)失不同，違反是有意的行為，這種故意性在個(gè)體和團(tuán)隊(duì)的管理問(wèn)題中負(fù)有很大的責(zé)任，需要深入了解并解決，從而避免重復(fù)發(fā)生。

2、組織上的管理措施

①疲勞管理

疲勞增加出錯(cuò)的可能性，因?yàn)椋侠淼呐虐嗍且环N有效降低疲勞危險(xiǎn)所引發(fā)維修差錯(cuò)的方法。

②任務(wù)管理

在執(zhí)行不經(jīng)常進(jìn)行的任務(wù)時(shí)，差錯(cuò)率會(huì)增高，原因主要是缺乏經(jīng)驗(yàn)的維修人員容易在有錯(cuò)誤傾向的基礎(chǔ)知識(shí)階段下進(jìn)行。故在給維修人員分配任務(wù)時(shí)，有必要考慮維修人員的狀態(tài)和技能水平進(jìn)行適宜的任務(wù)分配。

③用遺漏管理程序

遺漏是維修工作中一半以上認(rèn)為因素問(wèn)題的原因，大多數(shù)的工作其實(shí)我們已經(jīng)掌握了可能產(chǎn)生遺漏任務(wù)步驟的特征，重點(diǎn)是尋找有效的方法讓維修人員關(guān)注遺漏發(fā)生的可能性，從而更大程度避免維修差錯(cuò)的發(fā)生。因此，制定出相應(yīng)任務(wù)步驟檢查單，應(yīng)用在所有任務(wù)或者一些復(fù)雜特殊的任務(wù)步驟中。

3、對(duì)差錯(cuò)管理的管理措施

差錯(cuò)管理在質(zhì)量和安全管理系統(tǒng)中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，它是以了解各種維修差錯(cuò)、工作環(huán)境、系統(tǒng)原因與產(chǎn)生不安全因素的關(guān)系為基礎(chǔ)的，持續(xù)保持著對(duì)人員、技術(shù)、組織失效的可能性的認(rèn)知。每一個(gè)差錯(cuò)的發(fā)生，從而能夠培訓(xùn)員工了解、預(yù)防并糾正差錯(cuò)。

四、航空維修差錯(cuò)的控制

1、安全系統(tǒng)控制方法

當(dāng)多個(gè)作業(yè)單元在同一架飛機(jī)或者是共有的一個(gè)空間進(jìn)行交叉作業(yè)時(shí)，且多個(gè)單元體沒(méi)有主次之分，這種情況下，多個(gè)任務(wù)存在互相干涉，故凡有可能危機(jī)對(duì)方安全的，都應(yīng)明確各自的安全職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，對(duì)于復(fù)雜的，還應(yīng)當(dāng)制定交叉檢查的內(nèi)容。當(dāng)一個(gè)作業(yè)單元進(jìn)入另一個(gè)作業(yè)單元內(nèi)部進(jìn)行交叉作業(yè)時(shí)，分為納入方和進(jìn)入方，納入方是主體，進(jìn)入方應(yīng)服從納入方的一切管理。從而避免干擾產(chǎn)生事故。

2、安全行為控制方法

①管理者控制行為

管理者控制行為一般是以管理層的名義做出的控制行為，進(jìn)行準(zhǔn)備、組織、領(lǐng)導(dǎo)和決策任務(wù)，管理者服從組織的行為規(guī)范，依據(jù)程序規(guī)章，以身作責(zé)，下面的團(tuán)隊(duì)才有可能安全完成相應(yīng)任務(wù)。

②個(gè)體控制行為

個(gè)體控制行為是維修人員對(duì)危險(xiǎn)源的控制活動(dòng)，包括系統(tǒng)中的管理者等所有以個(gè)體身份做出的控制行動(dòng)。

3、差錯(cuò)鏈控制方法

差錯(cuò)的原因包括個(gè)人原因及與工作有關(guān)的原因。個(gè)人原因包括知識(shí)或技能不足，動(dòng)機(jī)不正確，身體或精神上的問(wèn)題，工作方面的原因包括操作程序不合理，外界環(huán)境惡劣或團(tuán)隊(duì)溝通配合有問(wèn)題。只有找出基本原因才能有效地控制差錯(cuò)的發(fā)生。

五、典型的案例分析

案例：2019年9月17日，某A320飛機(jī)沈陽(yáng)落地后，右發(fā)反推無(wú)法打開(kāi)。檢查發(fā)現(xiàn)，右發(fā)反推液壓控制組件（HCU）安裝了反推抑制銷（發(fā)動(dòng)機(jī)自帶），反推被抑制，拔出抑制銷后多次收放反推均正常。

事件分析：

1.維修人員未按照手冊(cè)要求使用規(guī)定件號(hào)的反推抑制銷執(zhí)行反推抑制工作;

2.檢驗(yàn)員在取下未使用的反推抑制銷后未對(duì)反推抑制手柄是否回復(fù)到正常位置進(jìn)行目視確認(rèn)。

3.檢驗(yàn)員未履行檢驗(yàn)職能，在不了解反推抑制的實(shí)際情況下進(jìn)行檢驗(yàn)工作，并代替機(jī)械員取下右發(fā)反推抑制銷。

4.工作小組內(nèi)的機(jī)械員、檢驗(yàn)員，默認(rèn)違章的反推抑制行為，未對(duì)其操作提出質(zhì)疑并及時(shí)制止。

5.事件中涉及工作交接環(huán)節(jié)，清楚風(fēng)險(xiǎn)的維修人員交接不清楚，不能保證后接工作的人員均清楚知曉涉及工作的風(fēng)險(xiǎn)，默認(rèn)代替有效溝通。

六、結(jié)語(yǔ)

在過(guò)去，事故調(diào)查上總是過(guò)分強(qiáng)調(diào)當(dāng)事者個(gè)體的責(zé)任，在潛意識(shí)中總是將出了差錯(cuò)的維修人員置于有意犯錯(cuò)的位置上。而在差錯(cuò)的處理上，則過(guò)分強(qiáng)調(diào)處理措施的影響，殺一儆百，這么做的結(jié)果是掩蓋了導(dǎo)致差錯(cuò)產(chǎn)生的系統(tǒng)性原因，長(zhǎng)期還是無(wú)法避免差錯(cuò)是事故的重復(fù)發(fā)生。任何一個(gè)正常的維修人員都不會(huì)有意犯錯(cuò)誤，所以在差錯(cuò)產(chǎn)生后，科學(xué)理性地認(rèn)識(shí)差錯(cuò)，廣泛深入地調(diào)查差錯(cuò)的原因，找出有效預(yù)防航空維修差錯(cuò)的系統(tǒng)對(duì)策和方法，從源頭上對(duì)維修差錯(cuò)進(jìn)行管理和控制，從而達(dá)到減少維修差錯(cuò)發(fā)生，提高航空維修的安全。

參考文獻(xiàn)：

[1]王端明.航空維修差錯(cuò)管理與控制.北京：國(guó)防工業(yè)出版社，2014