經方治療黃疸病的思路及臨床應用

邵冬珊

湖北省中醫院肝病研究所 (湖北 武漢， 430074)

黃疸是肝病重要的臨床表現和體征，也是判斷疾病預后的重要指標之一。祖國醫學在《內經》中對黃疸病早有論述，《素問·平人氣象論》：“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者，曰黃疸。”《靈樞·論疾診尺》曰：“身痛面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也。”明確了目黃、身黃、尿黃為黃疸病的三大主癥。《金匱要略方論》設有黃疸病專篇，對其病因、病機、診斷、治療及預后有詳盡論述。筆者通過讀經典、做臨床，體會到運用經方治療黃疸有較好的臨床療效，從探討經方治療黃疸的思想入手，以期走出一條中醫經典特色之路，提高重癥肝炎、自身免疫性肝病、肝移植后黃疸的臨床療效。

1 經方探源

經方主要指《傷寒雜病論》中的方，經方較之時方一般具有藥味少、力度宏、療效確切的特點。經方治療黃疸的經典方藥常有茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯、茵陳五苓散、麻黃連軺赤小豆湯等十余首。筆者臨證體會到，只要臨床循經方思路而行，就能使用得心應手。

1.1 辨病位 黃疸病的病位，從臟腑來看，現代多歸于肝膽病變，認為是由于肝膽失于疏泄，膽汁外溢所致。然按仲景之意，黃疸的病位是以脾胃為重心。脾胃居中位屬土，其氣為濕，其色為黃，脾胃為濕邪困阻，其色現于外，必身發黃。脾為陰土，胃屬陽土，濕邪為患有從陽化熱和從陰化寒之別，故有病在陽明，病入太陰之分。仲景通過診脾胃的趺陽脈對此有明確辨識，如“趺陽脈緊而數，數則為熱，熱則消谷”，其辨為病在陽明；“緊則為寒，食即為滿……趺陽脈緊為傷脾”，其辨為病在太陰。金代成無己《傷寒明理論》曰：“大抵黃家屬太陰，太陰者，脾之經也。脾者土，黃為土色，脾經為濕熱蒸之，則色現于外，必發身黃。”此即仲景所論“脾色必黃”。《傷寒論》第184條：“陽明居中主土，萬物所歸，無所復傳。”病邪郁滯于中焦不得外傳和下行，隨營衛循行轉輸而“隨經瘀阻”[1]，產生六經病變及多臟器的功能失調或損傷，慢性肝病常有濕熱蘊阻、三焦壅滯、氣滯血瘀之機[2][3]，營衛之氣道澀滯為病明矣，故而黃疸病也就出現隨證的諸方多法治療。

1.2 識病性 病性，即病的陰陽屬性，寓于寒熱虛實之中，仲景謂之“發于陽”、“發于陰”也。脾與胃，同居中焦，一燥一濕，一升一降，二者對立統一，相反相成，共同完成受納運化，升清降濁之功能。外感病邪或飲食失節，嗜酒過度，致濕邪滯于脾胃，即“黃家所得，從濕得之”，濕邪隨所得而具有不同的性質，病入陽明，則濕與熱合，或濕從熱化，《傷寒論》第199條：“陽明病，無汗，小便不利，心中懊惱者，身必發黃。”此為陽明病濕熱發黃之論。病在太陰，則多為寒濕之性，如《傷寒論》第187條:“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰，太陰當發身黃”，此為太陰感受外邪，寒濕發黃之論。后世醫家柯韻伯將其概括稱為“實則陽明，虛則太陰”，病在陽明和太陰之辨，實為后世陰黃、陽黃辨別的重要內容。從五行制化而言，濕土之盛，子盜母氣，濕郁化熱而成濕熱之勢；土之虛，濕之盛，實水之侵，而成寒濕之卑漬，甚為汪洋之災。臨床尚見黃疸病患，能食而水瀉者，實為脾胃失和，濕與熱相拒也[4]。

1.3 八法方宜 仲景治療黃疸病，可謂八法賅備，總以“濕”、“瘀”為要。黃疸病的形成，必有濕邪作祟，《金匱要略方論·黃疸病脈證并治》曰：“黃家所得，從濕得之”，在同篇，仲景細審而詳辨，將濕熱發黃病機概括為：“寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹，痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行”。以例示推，《傷寒論》第259條：“傷寒發汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之”。雖同為濕，而寒熱異其性，治有溫、清之別，茵陳蒿湯和茵陳五苓散則各有所宜；濕邪礙衛滯營，當隨其所得而治之，“假令脈浮，當以汗解之”，代表方麻黃連軺赤小豆湯、桂枝加黃芪湯；若表和里實，脈沉者，用下法，宗大黃硝石湯；諸黃，腹痛而嘔，樞機不利者，柴胡湯為和法之治，使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”；“男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯”屬補法之范；黃兼燥結血瘀證之豬膏發煎、女勞疸之硝石礬石散屬消法之列；至若吐法，為因勢利導而設，與酒疸腹滿而吐者相宜，經文中有諸黃，用瓜蒂散之論，附方中亦載有瓜蒂湯。解“濕”、“瘀”之患，八法各有所宜，方皆與證相符者愈。

2 臨床心悟

2.1 腠閉竅阻之理感悟 對黃疸病機的認識，總以“濕”、“瘀”為綱，對于濕與瘀的關系，濕如何成瘀，歷來紛爭不休，而黃疸病機確與瘀有關尚為共識，《金匱要略淺注補正》云：“瘀熱以行，一個瘀字，便見黃皆發于血分”。肝病專家關幼波云：“如果濕、熱、瘀阻于氣分，并不一定出現黃疸，只有濕、熱、瘀阻于血分才能出現黃疸。”實際上，東漢時期，“瘀”與“郁”相通，故黃疸病為濕邪郁滯，循營衛之行、隨經瘀阻而成，與氣、血分皆相關。筆者感悟，黃疸病腠閉竅阻，邪無所泄，故仲景才有“無汗”、“但頭汗出，身無汗，齊頸而還”、“小便不利”、“心中懊惱”、“食即頭眩”、“心胸不安”等“瘀熱以行”、“瘀熱在里，身必發黃”之論。脾胃為營衛生化之源，脾胃健運，則升降有序，清濁自分，營衛循其道而周于身。濕阻中焦，或脾胃虛弱，則營衛乏源，脈道不充，氣道失濡，且因脾運失職，水濕痰飲不旋踵而生，宿食積熱紛至而來，氣道阻而營衛之行澀滯，隨其所行而為病。

2.2 治黃要給邪以出路 “諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當以汗解之”，仲景示人治黃疸病應給邪以出路。黃疸的正治法為通利小便，小便通利不但能排泄濕邪，也能驅除熱邪，后世溫病學家有“滲濕于熱下，不與熱博，勢必孤矣”，即濕去熱無所依。若濕熱內阻，肌腠郁閉，當選用麻黃連軺赤小豆湯開鬼門，利小便；諸黃而有表證者，酌用桂枝加黃芪湯，以圖表和里暢，邪氣得解；表和里實者，當下之，宜大黃硝石湯；黃疸病邪在上焦胸膈者，為正盛邪實，病有上出之機，當因其勢而用吐法，《金匱要略》附方有“瓜蒂湯，治諸黃”。綜上各法，利小便、解表發汗、瀉下通便、因勢而吐皆為給邪出路的途徑，邪去正安。

2.3 多法聯用療效佳 茵陳蒿湯為濕熱型黃疸的代表方劑，臨床只要辨證準確，屢用皆效。茵陳蒿湯組方藥簡而寓多法，集清利、通下、消瘀、外散法于一方，通過二便、肌腠多途徑祛邪，達到內消和外解之功。方中茵陳即青蒿之嫩芽，張錫純謂其利中有散，善治黃疸[5]。為加強本方表散之性，筆者臨床中還常增加連翹、秦艽、豨薟草等藥；利小便則佐澤瀉、白茅根；通大便，化瘀，生熟大黃兼而用之；若嫌力之不足，赤芍宜增而用之；若有內傷之濕，必加健脾行氣之品，其效更捷。對頑固或高黃疸患者，病房常用仲景大承氣湯保留灌腸，可起到通腑瀉熱，醒腦安神之功，并根據黃疸病人不同證情輔助以《理瀹駢文》中的百部根打粉調和敷貼神闕穴法、《扁鵲心書》的隔姜灸法、超短波經穴療法等中醫外治療法，提高治愈率[6，7]。

2.4 臨證治黃應預判疾病轉歸 仲景常以發病時間和治療反應及病程中特有癥候表現為依據判疾病預后、決患者死生。治黃醫者，通過學習經方條文思想，在臨證中掌握預判黃疸病的轉歸知識很有必要。如《金匱要略》：“黃疸病，當以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇者難治”；“疸而渴者，其疸難治，疸而不渴者，其疸可治”；黃疸病服茵陳蒿湯后“小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”；臨床中無論陽黃、陰黃，大便當以暢利為順，為燥屎、腐穢從后陰而解，《傷寒論》第278條“太陰當身發黃……至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也”。這些預判疾病轉歸的論述在現今如肝功能衰竭的臨床診治及預后判斷上仍有指導意義。此外，仲景還有描述，“陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃”,從無字之處悟道，患者由無汗或汗出不澈轉為有汗或遍身微似汗出，當是黃疸病向愈之征，也是疾病轉歸預判的一種方式。臨床中，尚有患者汗將出時，現身微癢，或面色反有熱色者，為病邪有外出之機，此時的治療當因勢利導，勿失散邪良機。

3 驗案舉隅

汪某，女，37歲，2011年3月9日來我院初診，既往有慢性乙型肝炎病史。因“食少惡心，腹脹體乏，尿色深黃半月”就診當地醫院，診斷重型肝炎，后轉入武漢某綜合醫院住院治療。診斷為慢性肝衰竭，肝腎綜合癥，原發性腹膜炎，治療半月有余，病情不見好轉，遂求治于中醫。患者攙扶入院，頭傾目黃，身黃如橘子色，腹大如鼓，言語斷續，自訴胸腹不適，不可名狀，納食差，強食之則吐，舌質紅，苔黃膩，脈濡數。入院查谷丙轉氨酶ALT 14 U/L,谷草轉氨酶(AST)97 U/L,血清總膽紅素(TBil)672 μmol/L，直接膽紅素(DBil)460 μmol/L，血清總蛋白(TB)78 g/L,白蛋白(Alb)30.9 g/L, 球蛋白(Glob)47.1 g/L，A/G 0.66,尿素(Bun)28.0 μmol/L，肌酐(Cr)507 μmol/L，血清鈉103 μmol/L，白細胞(WBC)19.62×109/L，中性粒細胞比率(N)81.84%，淋巴細胞比率(Ly)10.64%，戊肝抗體HEV-IgG陽性，HBsAg陽性，抗HBcAb陽性，中醫診斷為黃疸，鼓脹；西醫診斷：慢性肝衰竭，原發性腹膜炎，肝腎綜合征，低鈉血證。擬中西醫結合治療，西醫以對癥支持治療；中醫辨證為濕熱蘊蒸陽明而兼少陽、太陰證。先以和解為法處方：赤芍30 g，黨參、丹參、連翹、敗醬草、白花蛇舌草各15 g，柴胡、姜半夏、黃芩、炒內金、神曲、甘草各10 g。3劑，每日1劑，煎為400 ml，多次頻服。3月12日二診。藥后嘔吐緩解，可飲少許米粥，晨起發熱，測體溫38.2 ℃，血壓74/42 mmHg,添加診斷為感染性休克，西醫增強抗感染力度，中醫以和解樞機，清化濕熱之法處方，方用白茅根30 g，青蒿、茯苓、竹茹、連翹、澤瀉各15 g，黃芩、法夏、滑石、甘草、陳皮、枳實各10 g。4劑，服法同前。3月16日三診時患者能進少量米粥，嘔吐少作，大便二日一行，發熱以下午為甚，最高達38.6 ℃，復查ALT 15 U/L,AST 34 U/L,Alb 24 g/L，TBil 612 μmol/L，DBil 360μmol/L，血清鈉127 μmol/L，WBC 10.2×109/L。中醫認為濕熱蘊蒸之勢趨緩，查舌質紅，苔黃膩，脈濡數，患者以結于陽明為重，法當陽明、少陽并治，中藥加強清熱利濕退黃之品。改方為茵陳蒿湯加減，用茵陳、白茅根各30 g，青蒿、茯苓、連翹、澤瀉各15 g，炒梔子、黃芩、法夏、滑石、甘草、陳皮、枳實、竹茹各10 g，4劑，服法同前。3月21日四診。體溫已趨正常，身黃鮮明如橘色，腹脹繃急，下肢腫脹，大便不爽，二日一行，小便短少，舌質紅，苔黃膩，脈濡數。此為濕熱蘊蒸陽明之證，治宜清熱利濕退黃，活血消腫，方藥用茵陳、赤芍、白茅根各30 g，澤瀉、連翹、敗醬草、車前草各15 g，炒梔子、大黃(后下)、陳皮、炒內金、神曲各10 g。3劑，服法同前，以大便利下為度。五診時，3月22日查TBil 365 μmol/L，DBil 266 μmol/L，WBC 9.68×109/L。藥后身黃漸退，黃色不甚鮮明，每次能進兩余稀飯，大便3～4次/d，不成形，仍感腹脹，食后胃脘部窒塞，下肢腫脹，舌質紅，膩苔漸化，中部仍黃，脈濡數。此時中醫為濕熱歸于中焦，氣滯水停證，治宜清熱利濕退黃，兼以健脾活血利水，處方為茵陳、白茅根各30 g，茯苓皮20 g，澤瀉、黨參、炒白術各15 g，甘草、炒內金、神曲、法半夏，陳皮、豬苓、姜黃、黃芩各10 g，炒梔子、干姜、知母各6 g，黃連5 g。4劑，照服。3月29日六診。身目黃染漸退，腹脹減輕，下肢腫脹好轉，下床時感頭昏，舌質紅，苔厚濁，脈濡。查ALT 12 U/L,AST 20 U/L,TBil 296 μmol/L,DBil 203 μmol/L。此時為濕熱漸消，氣虛不運之證，中醫治法當以益氣活血行水，兼清濕熱為治，處方黃芪、茵陳、白茅根各30 g，茯苓皮20 g，黨參、炒白術、澤瀉、丹參各15 g，甘草、炒內金、神曲、法半夏、陳皮、黃芩、豬苓、姜黃各10 g，炒梔子、干姜、知母各6 g，砂仁、黃連各5 g，7劑，照服。4月6日七診，患者身目黃染明顯消退，下肢午后微腫，腹脹減輕，每餐能進食2兩軟食，可下床活動半小時，二便利，舌質暗紅，苔能見底，微黃，脈濡緩，復查ALT 11 U/L，AST 33 U/L，TBil 192 μmol/L,DBil 132 μmol/L。患者因經濟狀況不濟，要求帶藥出院。治療仍守3月29日方出院，出院后2月門診隨診，病情穩定，黃疸終退。

按語：患者感受濕熱疫毒而發病，其發病急，病情重，變化多。初診時患者身目盡黃，小便不利，腹脹如鼓，食飲不進，心煩欲嘔，為病歸陽明，而兼少陽、太陰之證，視邪留之部位而有先后緩急之治。先用小柴胡湯和解樞機，嘔吐緩而增發熱，以蒿芩清膽湯清化濕熱，暢達三焦；濕熱為患，終困脾胃，“實則陽明，虛則太陰”，陽明燥化之癥，身目黃染如橘色，大便難行，以茵陳蒿湯加味清利濕熱退黃；病情稍緩，濕熱困阻中焦，水氣不化證日顯，故加用中滿分消丸治療，使全方既具清利濕熱退黃之效，又有健脾固本，升清降濁，滲利水濕之功；病之恢復期，氣虛濕盛，故重用黃芪健脾益氣行水。濕熱為病，病情纏綿，故在本病過程中清利濕熱始終是主線，茵陳、澤瀉、白茅根之用貫穿病之始終，同時，把握好扶正的時機，水濕之制在脾也。壞證變化固多，知犯何逆，隨證治之，方皆與證相應，而效如桴鼓。