尹常健教授治療原發性肝癌臨證用藥特點*

孫玉莉 王偉芹 孫建光 呂 霞 尹常健

山東中醫藥大學附屬醫院肝病科 (山東 濟南， 250014 )

原發性肝癌，主要包括肝細胞癌(HCC) 肝內膽管癌(ICC)和HCC-ICC混合型三種不同病理類型，是位居我國第四位的常見惡性腫瘤及第三位的腫瘤致死病因，嚴重影響和威脅人民群眾的生命健康和生活質量[1]。

尹常健教授系山東省十大名醫，全國第四、五批名老中醫藥專家學術繼承指導教師，從事中西醫結合肝病臨床40余年，理論造詣深厚，臨床經驗豐富，學術見解獨到，筆者有幸隨師臨診，受益匪淺。尹老認為，肝癌多因正氣虧虛，機體抗邪機能減退，外感邪毒、內傷七情、酒食勞倦等各種致病因素侵襲人體，導致肝氣不舒、氣機失利、臟腑失和而致氣滯血瘀，聚濁釀毒，相互搏結，發為本病。正氣虧虛是內在根本，外感邪毒、內傷七情、酒食勞倦等為外在病因，現將其治療原發性肝癌的臨證用藥特點介紹如下。

1 顧護脾胃為本

脾主運化，胃納水谷，游溢精氣，為后天之本，氣血生化之源；肝為剛臟，血為體，氣為用。若脾失健運，生化無權，水谷精微運化失常，可致水飲內生；脾胃虛弱則榮衛乏源，正氣不足，邪實內侵，正如《醫宗必讀》所云：“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”?？梢?，在肝癌的發病中正氣虧虛是內在根本，而脾胃盛衰決定正氣盛衰，故而顧護脾胃為本。古訓：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，又曰：“得水谷者昌，失水谷者亡”“胃氣一敗，百藥難使”，藥食入胃，依賴脾胃納化輸傳，升降斡旋，上至心肺，下達肝腎。尹老深諳脾胃的重要性，臨證中健脾、運脾、護胃貫穿始終，常選太子參、炒山藥、雞內金、陳皮、木香、佩蘭、藿香、厚樸、蒼術、砂仁、嫩白蔻及楂曲六君子湯等。另外現代醫學如手術、介入、化療等治療后，亦多傷及脾胃，此時健脾和胃，益氣固本，則事半功倍，利于患者盡快恢復。

2 注重養陰生津

古人認為癌毒為陰寒毒邪，病機以陽虛寒凝瘀滯為主，用溫熱藥居多，素有“溫陽拔毒”之說，然肝體陰而用陽，肝陰易虧，肝癌尤其晚期患者，或素體陰虛，或溫熱藥攻毒傷陰，或癌毒化火損傷陰津，臨床多見形體瘦削、腰膝酸軟、五心煩熱、口干舌燥、大便燥結、小便黃赤、舌紅苔少、脈細數等，此時需選用養陰生津之法進行治療，尹老常用方劑有生脈飲、沙參麥冬湯、滋水清肝飲、歸芍地黃湯等?？娤［赵唬骸半y成易虧者陰也”。尹老認為，肝癌辨證治療過程中需恰當地運用護陰、存陰、養陰、滋陰之法，陰虛一證，只要無明顯腎精虧虛臨床征象，一則宜平補、清補，或甘平、甘涼以濡潤養陰，或酸甘以化陰；二則宜配健脾、運脾之品，“陰藥礙脾”，人身之陰血賴脾資生，養陰藥亦得脾運化吸收。

3 慎活血化瘀，重軟堅散結

臨床肝癌患者多有瘀血征象，據中醫辨證用藥，理應活血化瘀，然活血化瘀中藥種類繁多，成分復雜，作用機制不詳，對瘤細胞的侵襲和轉移可能具有促進和抑制的雙向作用，是為雙刃劍，且活血化瘀藥易損傷元氣，加之肝癌患者常合并凝血功能低下，易加重出血，故尹老認為臨床需慎用活血化瘀藥，一方面注意選擇化瘀藥物，強調不應一味地重用活血化瘀之猛劑，喜用莪術、急性子，少用丹參等；另一方面提出有瘀未必拘泥于活血化瘀，譬如《素問·至真要大論篇》曰:“堅者削之……結者散之”，對于肝癌之有形結塊倡用軟堅化痰散結，比如龜板、鱉甲、牡蠣、瓦楞子、海蛤殼、浙貝、夏枯草、穿山甲、地龍、膽南星、山慈菇等。咸味中藥能夠軟堅，如鱉甲咸平、龜板甘咸、海螵蛸咸澀等都有軟堅作用，而現代研究亦證明，鱉甲、牡蠣等具有調節免疫、抑制腫瘤生長的作用[2，3]。

4 宏觀辨治與微觀用藥相結合

宏觀辨治指中醫辨證論治原則，而微觀用藥則指針對疾病某一局部或某一病理變化實質的治療與用藥，多以現代藥理學對某些中藥的研究結果為依據。尹老認為原發性肝癌臨床用藥在辨證論治的原則指導下進行，屬于整體治療范疇，療效是總體的，往往并不局限于單單追求某一客觀指標的改變，但是肝癌的診斷是建立在病毒學、病理學、組織學、免疫學及分子生物學等現代醫學微觀研究基礎上的，為增強實質病變的用藥針對性，以病為靶點，適當參照現代藥理學，無疑可使用藥的范圍擴大，準確性提高，如此不但可提高療效，也可使臨床用藥的方法更為豐富。比如常用的重樓、白花蛇舌草、半枝蓮、莪術、甘草、雞內金、急性子、薏苡仁、土茯苓、太子參等。現代藥理研究證實其具有明顯的抑癌作用及免疫調節作用，其中重樓、半枝蓮、土茯苓等還具有抑制乙型肝炎病毒的作用。

5 典型病例

患者，男，65歲，2017年2月20日初診?；颊?0年前查體發現HBsAg(+)，HBeAg(+)、抗-HBc(+)，未治療，未定期查體。3個月前單位體檢發現肝癌，2個月前于上海東方肝病醫院行肝癌切除術，術后恢復可。1個月前行TACE治療，效尚可。已口服恩替卡韋3個多月。現查體：納后腹稍脹，無腹痛，無反酸、燒心，稍有口干、口苦，體力尚可。食欲一般，眠可，二便調。舌黯淡紅苔膩微黃，脈沉弦。既往少量飲酒史。父親有乙型肝炎病史。肝功能：ALT 139.9 U/L，AST 167 U/L，A 39.6 g/L,G 45 g/L，ALP 144 U/L，GGT 74.6 U/L，TBil 13.9 μmol/L,DBil 3.2 μmol/L。血常規：WBC 4.56×109/L，RBC 4.53×1012/L，Hb 140 g/L，PLT 120×109/L。AFP 114.73 ng/ml。上腹部CT示肝左葉癌術后改變；膽囊缺如；右側胸腔積液。方藥：木蝴蝶12 g，豆蔻、山慈菇、浙貝片、膽南星、蜂房、莪術、急性子各9 g，重樓、焦神曲各12 g，雞內金、白花蛇舌草、半枝蓮、黃芪、板藍根各15 g，薏苡仁30 g。1劑d，水煎服。2017年5月22號復診，手術刀口偶有隱痛不適，余無明顯不適，納眠可，小便調，大便偏稀。舌淡紅苔黃，脈沉弦。輔助檢查：AFP 4.77 ng/ml。肝功能：ALT 37.9 U/L，AST 36 U/L，A 39.1 g/L，G：40.1 g/L，GGT 48.3 U/L，TBil 21.2μmol/L，DBil 4.8 μmol/L，ALP 110 U/L。血常規：WBC 4.15×109/L，RBC 4.49×1012/L，Hb 138 g/L，PLT 106×109/L。上腹部強化CT示：結合病史，肝左葉癌術后改變；右側腎上腺區結節灶，較前相仿；右腎下級小囊腫。上方加扁豆30 g，木香、姜黃各9 g。1個月后隨訪，諸癥好轉，復查肝功能基本正常。

本例為肝癌術后老年患者，以腹脹、食欲差為主要表現，患者長期感染乙型肝炎病毒，肝氣郁結，氣機郁滯，脾氣不足，氣滯血瘀，瘀毒內蘊。尹老認為肝癌的發病應從整體著眼，情志抑郁、飲食所傷及感受邪毒是導致肝癌發病的主要病因，而正氣虧虛臟腑功能失調，是其內在因素。正如李中梓《醫宗必讀》云：“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”。故在肝癌的辨治中，扶正培本、顧護中焦貫徹于整個治療過程中，常應用黃芪健脾益氣，“脾旺而不受邪”，經研究證明，黃芪總皂苷可抑制小鼠肝癌H22腫瘤細胞的增殖，其機制可能與增強機體的免疫功能有關[4，5]，浙貝、膽南星、山慈菇健脾祛濕，化痰散結；配伍使用蟲類藥物蜂房，有祛腐解毒、祛瘀生新之功，還能止痛；同時強調以病為靶點，選用消熱解毒抗腫瘤中草藥重樓、半枝蓮、白花蛇舌草，可使瘀毒之邪從下而行，又考慮清熱解毒藥多苦寒之性，久服易損傷脾胃，故常加入顧護脾胃藥如薏苡仁、雞內金、木蝴蝶、豆蔻、神曲，全方標本兼顧，肝脾胃同治，諸藥配伍合用，祛邪而不傷正，共奏疏肝健脾和胃，化痰消積散結之功。

清·沈金鰲云：“治積聚者，計惟有補益攻伐相間而進，方為正治”。尹老在臨床中也體會到，肝癌患者病情復雜，尤其是中晚期肝癌患者，更是虛實夾雜，若單純驅邪，正氣恐不支，故中醫用藥應既針對肝癌本身，又要顧護全身正氣；既要祛邪，又要扶正；祛邪是針對疾病，扶正是改善全身的體質狀況，提高患者生活質量，為最終康復或延緩生命創造條件。

總之，尹老治療肝癌既不急于求成，也不希冀畢其功于一役，而是本著為患者減輕疾病痛苦、延長壽命的原則，在勤求古訓、博采眾方的基礎上，審時度勢，辨病與辨證相結合，分階段充分發揮中醫藥的優勢，其臨床經驗值得我們學習。