PICC導管復位方法的研究進展

王桂玲，任曉敏

（江南大學附屬醫院（三院），江蘇 無錫 214000）

經外周置入中心靜脈導管為臨床靜脈輸液提供了一條安全的輸液途徑[1]。它可以減少頻繁靜脈穿刺帶來的痛苦，避免刺激性藥物對血管的損傷，留置時間可以長達一年，滿足各種患者的治療需要（如：腫瘤患者化療的需要，輸注高濃度、強刺激性藥物，靜脈高營養的治療等），解決了外周血管條件差的病人的輸液難題。

1 相關概念

1.1 導管異位

導管異位是指導管的尖端位置不正確[2]，可分為原發異位和繼發異位。其中最常見的是移位于同側或對側頸內靜脈內[3]。不常見且發生率較低的異位有腋靜脈異位、鎖骨下打折、對側鎖骨下靜脈內異位、奇靜脈異位、上腔靜脈內打折等。

1.2 靜脈角

指鎖骨下靜脈與頸內靜脈在胸鎖關節后方匯合成頭臂靜脈，兩靜脈匯合處稱為靜脈角，左側靜脈角為81.5°，右側角為79.4°[4]。

2 復位方法

2.1 壓迫法

2.1.1 偏頭法

置管患者將頭部轉向置管側，減小靜脈夾角，避免出現異位。對于年老體弱或頭頸部腫瘤等患者應格外注意，就容易致導管異位[5]。

2.1.2 指壓法

置管過程中，當導管送入15～20 cm時，助手用食指、中指和無名指并攏之后在置管一側鎖骨上緣內1/2段用力向下按壓鎖骨上窩至底部，使頸內靜脈受壓關閉，從而阻斷了導管從此經過。

2.1.3 棉布條頸部按壓法

助手站于患者頭側，確定好術側頸內靜脈的解剖位置，并根據其頸部情況制作大小合適的棉布條，并且在術側鎖骨上窩頸內靜脈處向內向下按壓到最底部，囑患者頭轉向術側，使下頜壓緊棉布條，促使頸部靜脈壓癟，繼而阻斷了導管進入頸內靜脈的通路，使其順利地向上腔靜脈行進。

2.2 縮唇腹式呼吸配合法

縮唇腹式呼吸對患者手部的血管擴張可以發揮促進效果，提高指溫并促進血流量增加，促使血管進一步充盈，從而提高了穿刺成功率[6]。在成功穿刺之后緩慢地送管，至導管尖端位置到達肩關節時，囑患者側頭配合，并且進行縮唇腹式呼吸。

2.3 部分導絲外撤法

此方法需要配合深吸氣，在深吸氣后屏氣法的基礎上后撤5 cm的導絲，可以改善導管尖端的隨意性和韌性，比完全不撤導絲的導管更加容易隨血流進入上腔靜脈。與完全地撤出支撐導絲相比，也改善了再次送管時導管在血管里發生打折繞圈地現象，導致置管失敗的情況，其一次復位成功率達到了95.83%[7]。

2.4 在儀器引導下復位

2.4.1 心電定位技術

采用自然垂降生理鹽水柱法經三向瓣膜式PICC引導腔內心電圖，利用心電圖中P波的變化來確定PICC導管尖端的位置，當導管的頭端到達心房后，P波從峰高處回落或出現雙向P波，此時停止送管，往外退管，直到出現正向P波高峰，表明導管的尖端到達了右心房與上腔靜脈的交匯處，做好標記并加以固定[8]。

2.4.2 數字減影血管造影（DSA）引導下微導絲調整法

對于患者外周靜脈條件差，讓患者取平臥位，經過透視后找到PICC頭端異位的位置，常規地給予消毒鋪巾后，在透視下將導管退出異位的血管，通過扭轉器使微導絲旋轉著前進，使導絲頭端到達預定位置后，再將導管順著微導絲勻速緩慢地置入，直到PICC導管尖端位置到達上腔靜脈下1/3和右心房的交界處。經過透視確認后，緩慢地將導絲撤除即可。

2.5 脈沖式推注生理鹽水

此方法需要和B超聯合起來使用。在導管置入15～20 cm時，需要請助手將B超探頭固定在頸內靜脈處，操作者選取20 mL注射器抽吸生理鹽水連接于導管尾端脈沖式推注2～3 mL，并觀察頸內靜脈腔內渦流產生的顯影。送管過程中持續地推注生理鹽水，可以隨時抽回血判斷導管功能，判斷導管有沒有異位。

2.6 體位變換法

經常采用的體位有：平臥位、低半臥位、半臥位、端坐位等。PICC置管操作過程中，除了送管時患者均取平臥位，靜脈穿刺成功后PICC送管至15～20 cm時，稍微暫停送管，囑助手搖高床頭45°成半坐臥位或取端坐位，之后協助患者下頜緊貼置管側鎖骨后再送管，送管至預測長度后再由助手搖平床頭。

2.7 其他方法

隨著時代的發展，還有一些正位方法逐步應用于臨床，如：床旁超聲四點監測法、利用放療模擬機調整PICC異位、在C臂機下行PICC置管等。

3 異位位置不同，復位方法小異

3.1 頸內靜脈異位

發現頸內靜脈異位后，可以采用壓迫法（如：偏頭法、指壓法、 B超探頭壓迫法、棉布條頸部按壓法）進行復位，此方法主要是促使頸部靜脈壓癟，繼而阻斷了導管進入頸內靜脈的通路，使其順利地向上腔靜脈行進。復位時囑患者取端坐位，采用邊推注生理鹽水邊送導管方法，將導管隨回流心臟的靜脈血液送入上腔靜脈。

3.2 鎖骨下靜脈異位

此異位主要是由于左鎖骨下靜脈與頸內靜脈的夾角大于左鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的夾角，因此囑患者半臥位（或端坐位），左臂上抬，來縮小二者之間的夾角。若患者體形肥胖，左偏頭可能不將頸內靜脈與鎖骨下靜脈的交匯點壓閉，因而在患者左偏頭的基礎上要求在身體右側用示指和中指置于左鎖骨上窩貼近鎖骨內緣橫向向內下按壓頸靜脈與鎖骨下靜脈交匯處，同時配合生理鹽水約20 mL的注射器連接導管接口脈沖式推注生理鹽水，勻速緩慢地送管。

3.3 腋靜脈異位

根據異位的長度退出導管，抬高其上肢的角度 ＞90°，一邊正壓脈沖式推注生理鹽水，一邊送管，緩慢送至預刻度。

3.4 上腔靜脈其他靜脈屬支異位

通過B超排除頸內靜脈、鎖骨下靜脈及腋靜脈異位，同時結合心電定位技術，或者經過X線拍攝確診導管尖端位置在上腔靜脈的其他靜脈屬支后，可以采用深吸氣加導絲后撤法進行復位，復位過程中加配合拍背法，通過震動的作用，使貼在血管壁上、瓣膜上的導管自然脫落下來，大大地增加了PICC導管向上腔靜脈行進的機率。

4 總 結

為了降低在PICC置管過程中出現異位，應加強置管前健康教育，通過改良置管流程，采用超聲引導穿刺聯合生理鹽水脈沖式沖管、送管方式干預導管走行，如：變換患者體位等，可有效降低PICC導管置管尖端異位發生率，提高危重癥患者PICC 置管成功率。郭海燕[9]等研究中，采取在半臥位下持續滴注生理鹽水，B超的引導下配合腔內心電圖定位的方法進行PICC置管，一次性置管成功率高，導管的尖端位置準確，導管的異位率低，提高了護理工作效率和患者滿意度，具有非常高的臨床價值。由此可見，在置管過程中，根據患者的個性差異，選擇合適的多種方法聯合應用，可以大大地降低導管的異位率，提高一次性置管的成功率，從而既節約了成本，也優化了醫患關系。

5 展 望

目前國內外醫務工作者更多地關注術者和設備方面在PICC置管中的作用，而忽視了患者作為置管對象所發揮的作用。因此，在未來的臨床實踐中，在提高置管者的技術及更新置管設備的同時，更要注重患者對于置管的依從性，從而將PICC導管的異位率降至最低，提高PICC導管的使用率。