血清脂蛋白磷脂酶A2和血漿抗凝血酶Ⅲ對2型糖尿病患者發生缺血性腦卒中風險的評估價值

張 艷，劉 翔，李鴻釧，趙流翠

（成都市郫都區中醫醫院a.檢驗科；b.腦病科，成都 611730）

糖尿病為臨床常見的代謝性疾病，容易引起機體動脈血管病變與機體脂質代謝紊亂，患者后期易出現腦卒中等嚴重并發癥[1]，其中缺血性腦卒中最為常見。臨床調查與實踐表明，糖尿病是誘發腦卒中的獨立危險要素，主要的病理基礎為動脈粥樣硬化，在其發生、發展過程中，炎性反應也起著重要作用。脂蛋白磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）作為一種新的炎癥反應標記物，參與動脈粥樣硬化的各個階段，形成動脈粥樣硬化斑塊的一部分[2]。劉學芳等[3]研究證實，在急性缺血性腦卒中患者血清中Lp-PLA2 升高，具有重要診斷價值。此外，CHUNG 等[4]認為Lp-PLA2 水平與斑塊穩定性也有關，對于區分急性心肌梗死、穩定型心絞痛及不穩定型心絞痛患者具有顯著價值[5]。Lp-PLA2 在心腦血管疾病的診斷、治療中發揮著重要作用。抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ）為生理性凝血酶抑制蛋白，其水平的降低促進了高凝狀態的形成，而動脈粥樣硬化和血栓形成的主要病理生理因素則為高凝狀態[6]。研究發現，血漿AT-Ⅲ的異常表達對急性缺血性腦卒中的診斷、治療和預后有一定的參考價值[7]。本研究旨在探討Lp-PLA2 與AT-Ⅲ水平在2 型糖尿病患者并發缺血性腦卒中風險中的評估價值，為預防缺血性腦卒中的發生提供新的指導思路。

1 材料與方法

1.1 研究對象 本次研究選取2018年7月～ 2019年12月于成都市郫都區中醫醫院就診的無并發癥的單純2 型糖尿病患者84 例作為對照組，其中男53 例，女31 例；年齡46～81 歲，平均年齡60.3±2.3 歲；病程4 ～ 21年，平均病程10.2±1.4年。另選取同期伴缺血性腦卒中、無其他疾病的2 型糖尿病患者84 例作為研究組，其中男性55 例，女性29 例；年齡47～82 歲，平均年齡61.4±2.2 歲；病程4～21年，平均病程10.5±1.2年。兩組年齡、性別分布差異無統計學意義( P ＞0.05),具有可比性。

單純2 型糖尿病患者納入標準：按《中國2 型糖尿病防治指南（2010 版）》診斷為糖尿病，無并發癥，病情穩定，近期HbA1c 水平控制在6%～7%。

2 型糖尿病伴缺血性腦卒中患者納入標準：①無腦卒中以外并發癥的2 型糖尿病患者；②缺血性腦卒中診斷符合1995年全國第4 屆腦血管病學術會議所制定的《各類腦血管疾病診斷要點》，且經顱腦MRI 或CT 檢查證實。梗死部位明確，而且臨床表現和缺血部位一致，病灶長徑不低于15mm。

1.2 儀器與試劑 主要儀器：日立7180 全自動生化分析儀；積水CP3000 全自動凝血分析儀。試劑：血清Lp-PLA2 檢測試劑由中拓生物有限公司提供；血漿AT-Ⅲ檢測采用積水配套試劑。

1.3 方法 對照組及研究組均于清晨空腹采集促凝血3ml、枸櫞酸鈉抗凝血2ml。促凝血離心分離血清，采用日立7180 全自動生化分析儀及中拓生物有限公司試劑檢測血清Lp-PLA2，方法為免疫比濁法。抗凝血離心分離血漿，采用積水CP3000 全自動凝血分析儀及配套試劑檢測血漿AT-Ⅲ，方法為免疫比濁法。同時，根據NIHSS（美國國立衛生院神經功能缺損評分）[8]對患者神經功能缺損情況進行評價，判斷腦卒中患者的臨床符合情況。

1.4 統計學分析 運用SPSS22.0 統計軟件進行數據分析，采用獨立樣本t 檢驗比較單純2 型糖尿病患者和2 型糖尿病伴缺血性腦卒中患者的血清Lp-PLA2、血漿AT-Ⅲ水平的組間差異，P＜0.05 為差異具有統計學意義。此外，比較各檢測指標在2 型糖尿病伴缺血性腦卒中患者中的異常率。

2 結果

2.1 單純2 型糖尿病患者與2 型糖尿病伴缺血性腦卒中患者血清Lp-PLA2、血漿AT-Ⅲ水平的比較 2型糖尿病伴缺血性腦卒中患者的血清Lp-PLA2 水平明顯高于單純2 型糖尿病患者（229.31±37.92ng/ml vs 101.56±24.32ng/ml），兩組間的結果差異具有統計學意義（t=-25.835，P＜0.01）；而血漿AT-Ⅲ則明顯低于單純2 型糖尿病患者（79.43%±14.10%vs 100.18%±19.40%），其差異也具有統計學意義（t=7.881，P＜0.01）。

2.2 2 型糖尿病伴缺血性腦卒中患者中各檢測指標的異常率 在84 例2 型糖尿病伴缺血性腦卒中患者中，血清Lp-PLA2、血漿AT-Ⅲ、血清Lp-PLA2加血漿AT-Ⅲ各檢測指標異常率分別為82.14%，77.38%和88.10%。血清Lp-PLA2 結果異常率較血漿AT-Ⅲ高，而兩項同時檢測則具有更高的異常率，提示聯合檢測血清Lp-PLA2 和血漿AT-Ⅲ能更好地預測2 型糖尿病發生腦卒中的風險。

2.3 觀察比較患者的NIHSS 評分 經檢測后，單純2 型糖尿病患者及2 型糖尿病伴缺血性腦卒中患者NIHSS 評分分別為2.17±1.23 分、4.88±4.79 分。經比較，伴缺血性腦卒中的2 型糖尿病患者評分明顯偏高，與缺血性腦卒中引起患者神經功能缺損的臨床特征相符。

3 討論

腦卒中發病急驟，因發病率、死亡率和致殘率較高，已成為我國死亡第一原因，也是成年人殘疾的首要原因，其中70% ～ 80%為缺血性腦卒中[9]，動脈粥樣硬化是其發生的主要原因，炎性反應在動脈粥樣硬化斑塊形成、發展過程中發揮著重要作用。糖尿病患者在長期受高血糖條件刺激的影響下，不同程度損害患者血管，對機體內相關炎癥因子表達起到推動作用，進而導致動脈粥樣硬化的發生，從而成為腦卒中的一個關鍵獨立危險因素。缺血性腦卒中多發于糖尿病患者后期階段，伴隨個體病情嚴重程度、病程時間等情況的增加而不斷遞增。在我國，發生腦卒中的糖尿病患者約占89.1%，最為常見的當屬2 型糖尿病伴缺血性腦卒中，發生率達21.0%～44.4%，早期評估2 型糖尿病患者發生缺血性腦卒中的風險，對其預防和治療具有重要的意義。

Lp-PLA2 為一種絲氨酸脂酶，由血管內膜中的巨噬細胞、T 細胞和肥大細胞分泌，通過水解產生促炎介質導致血管內皮細胞功能受損，可誘導單核細胞向管腔內膜聚集，并衍生為巨噬細胞。巨噬細胞凋亡形成泡沫細胞，泡沫細胞的大量聚集就形成了動脈粥樣硬化斑塊，而活性巨噬細胞會生成更多Lp-PLA2 重返血液，形成惡性循環[10]，加速斑塊的形成，促進急性心腦血管事件的發生。有研究認為Lp-PLA2 是缺血性腦卒中發病的獨立危險因子，對鑒別缺血性腦卒中和評估頸動脈斑塊穩定性有一定價值[11]，還可作為敏感指標判定斑塊病變的嚴重程度[3]。本研究結果顯示2 型糖尿病并發缺血性腦卒中患者的血清Lp-PLA2 水平顯著高于單純2 型糖尿病患者，差異具有統計學顯著性意義（P＜0.01），由此我們認為血清Lp-PLA2 可作為預測2 型糖尿病患者發生缺血性腦卒中風險的檢測指標，可盡早采取預防和干預措施，對降低2 型糖尿病患者缺血性腦卒中的發病率有積極作用。

AT-Ⅲ主要由肝臟、血管內皮細胞和巨噬細胞合成，是凝血酶的主要抑制劑。凝血酶可刺激內皮細胞等釋放大量炎癥因子，促進動脈粥樣硬化的形成，與體內的抗凝血酶（antithrombin, AT）結合形成凝血酶-抗凝血酶復合物（thrombin-antithrombin complex，TAT），體內AT 水平越高，對凝血酶的抑制效果越明顯，更能抑制動脈粥樣硬化的形成。近年來多個研究表明，在急性缺血性腦卒中患者中TAT 復合物水平明顯升高,可對急性缺血性腦卒中患者進行早期判斷，也可對病情及預后進行評估[12]。AT-Ⅲ占血漿總抗凝血酶活性的50%～70%，血漿中AT-Ⅲ消耗水平間接反映了TAT 的生成情況，因此，臨床上常用測定血漿AT-Ⅲ水平的方法作為實驗室指標，運用于心腦血管疾病的診斷、治療。本次研究報告顯示，2 型糖尿病伴缺血性腦卒中患者的血漿AT-Ⅲ水平顯著低于單純2 型糖尿病患者，差異具有統計學顯著性意義（P＜0.01），表明血漿AT-Ⅲ可作為2 型糖尿病患者發生缺血性腦卒中風險的評估指標，也證實了血漿AT-Ⅲ在缺血性腦卒中的診斷、治療和預后中的參考價值[7]。

此外，本次研究對2 型糖尿病伴缺血性腦卒中患者中各檢測項目的異常率進行了分析，血清Lp-PLA2 較血漿AT-Ⅲ異常率高；通過聯合檢測發現，血清Lp-PLA2 加血漿AT-Ⅲ的異常率較任一單一指標都高。由此我們認為，血清Lp-PLA2 在2 型糖尿病發生缺血性腦卒中的風險評估中較血漿AT-Ⅲ有更好地提示作用，而聯合檢測血清Lp-PLA2、血漿AT-Ⅲ則降低了檢測單一指標造成的漏診風險，增加了2 型糖尿病并發缺血性腦卒中的評估線索，為采取預防和干預措施提供了依據。

綜上所述，血清Lp-PLA2 和血漿AT-Ⅲ檢測對2 型糖尿病患者發生缺血性腦卒中的風險評估具有重要價值。聯合檢測具有較好的風險評估效果，可減少漏診，盡早篩選出高危人群，早期采取干預措施，降低2 型糖尿病患者缺血性腦卒中的發生率。