腹主動脈瘤腔內修復術后II型內漏的診療進展

張小鵬 張安平 宋潤澤 王 宇 袁 東 郭發才 李志勇 周 棟

腹主動脈腔內修復術(endovascular aneurysm repair，EVAR)是腹主動脈瘤最常用的術式，適用于瘤體直徑>5.5 cm，有伴隨癥狀，或者6個月內瘤體直徑增長>0.5 cm的患者[1]。由于圍手術期死亡率低、并發癥少以及住院時間短，目前70%的腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm， AAA)動脈瘤患者采用EVAR。然而，一些報道證實了腔內手術再次介入率明顯高于開放手術，大部分原因是內漏形成。其中II型內漏(type 2 endoleaks，T2EL)最為常見。在10%～44%的腔內修復術后可見，占內漏的10%～25%[2]。T2EL形成主要原因是腸系膜下動脈、腰動脈血液逆流進入動脈瘤囊腔，同時在骶正中動脈及副腎動脈也可以發生逆流形成內漏。T2EL能夠使動脈瘤囊內壓增大，有破裂的風險。所以對于EVAR術后出現T2EL的患者，應早期處理。然而許多II型內漏的患者囊腔并不擴大或者能夠自發性形成血栓，目前對T2EL的管理無統一標準，仍然存在爭議。

1. II型內漏自然演變

對于T2EL的自然演變目前仍未達成共識，保守治療者主要依據T2EL有30%可以自發閉合，以及對于孤立性T2EL，破裂風險很低(<1%)[3]。然而，相關研究表明在T2EL存在的情況下，動脈瘤囊內壓持續增高[4]，這將導致動脈囊擴大。腹主動脈瘤直徑變化是T2EL血流動力學的最佳指標，如果動脈囊持續擴大，它表明囊內壓力持續增高并由破裂的風險[5]。T2EL決定了動脈囊的轉歸，如果動脈瘤體直徑縮減，說明動脈瘤囊腔沒有血液供應[6]。動脈瘤囊腔直徑是評估腔內隔絕預后最常用的指標，然而三維重建動脈瘤體積測量更優于瘤體直徑的變化。所以，對于動脈瘤體直徑穩定的患者，瘤體的變化要通過三維重建測量瘤體體積反應。相關研究也表明了在動脈囊沒有擴大的情況下，瘤體也會破裂[7]。腹主動脈瘤EVAR后T2EL的存在很明顯抑制了動脈瘤的轉歸[8]。同時，一般認為T2EL是腔內隔絕術后預后差的標志。一些學者認為動脈囊擴張的T2EL有發展為I和III型內漏的可能[9]。另一些學者認為，持續存在的內漏增加不良事件的風險。T2EL的治療標準目前尚無一級循證學證據推薦[10]。那些T2EL將導致并發癥的形成，以及對那些T2EL行早期監測、干預仍然是一項挑戰。

2. II型內漏的診斷

目前T2EL的影像學診斷技術有超聲、超聲造影、磁共振和CTA檢查。超聲檢查無創、無輻射、成本較低能夠被廣泛應用。臨床研究及系統性回顧分析證實了超聲檢查在監測腹主動脈瘤腔內隔絕術后并發癥是準確、安全以及成本效益高的[11]。然而相比于CTA，超聲檢查敏感性、特異性低。同時，超聲檢查也容易受被檢查者體型及腸道氣體及飲食的影響，對于低流量的內漏，超聲檢查無法識別。超聲造影檢查相比于普通超聲檢查有諸多優點，超聲對比劑的使用增加了檢測信號強度，延長了掃描時間[12]。對于T2EL的檢查比超聲及CTA有更高的準確性，這使一些學者認為超聲造影檢查在臨床的應用將導致CTA檢查的減少[13]。相比于被超聲造影檢查遺漏的T2EL，這些被超聲和CTA遺漏的T2EL更容易出現嚴重并發癥。因此，是否使用超聲造影檢查在某種程度上取決于對T2EL管理的積極程度。MRA具有較高的分辨率和軟組織識別能力，在診斷和分類中具有較高的準確性。然而核磁檢查費用高、耗時長，沒有被廣泛應用。CTA敏感性高，是腹主動脈瘤EVAR術后診斷內漏的金標準。它的主要優點是高的時間和空間分辨率，能夠在大多數醫院應用，并且檢查時間短。同時，CTA能夠三維重建，反應瘤體位置、瘤體擴張以及瘤體與支架之間的關系[14]。CTA延遲顯像在T2EL的診斷中起重要作用，能夠對遲發性內漏做出識別。但在CTA檢查有輻射風險以及腎功能不全的患者檢查受到限制。

3.治療

(1)保守治療：大多數學者認為T2EL是良性的，Greenhalgh等[15]在一項2 000多例的研究指出，T2EL不增加瘤體破裂的風險，2年之內瘤體破裂率為1.8%，有無內漏破裂率在兩組間無明顯差異。同時，一些研究證實了35.4%～80%的T2EL可以自發性形成血栓[16]。一項2 000多例的回顧性研究在1年的隨訪中50%的T2EL能夠自發性閉合[2]。同樣的，Silverberg等[17]在一項154例的研究中發現，在隨訪的14.5個月內，45例T2EL能夠自行閉合，在5年之內3/4的T2EL能夠自行閉合。Sidloff等[18]在一項回顧性研究中指出，3.6年的隨訪中19%腔內修復術患者會形成T2EL，其中54%的內漏能夠在6個月自行閉合，重要的是，在有內漏和沒內漏的患者中，死亡率無明顯差異。這提示了T2EL有自發性形成血栓的可能，對于一些囊腔增長速度小的內漏患者，可以采取保守治療。目前低級別證據指出，對于囊腔每年擴張<10 mm的內漏，可采取保守治療。并無相關證據證明控制血壓、停止抗凝藥物及抗血小板藥物有助于內漏的自愈。

(2)栓塞治療：1)經動脈栓塞是治療T2EL最常見的一線治療方式，治療的主要目的是完全消除內漏及犯罪血管。栓塞物主要有彈簧圈、生物膠、硬化劑、封堵器等。經肱動脈或股動脈入路可通過腸系膜上動脈或髂內動脈分別進入腸系膜下動脈或腰動脈對內漏進行栓塞。經動脈栓塞治療最主要步驟是將微導管推進動脈囊，然而側枝循環血管路徑迂曲，導絲選入動脈囊是非常困難的。一項最新的系統性研究報告了在120例經動脈栓塞治療內漏手術成功率為62.5%[18]。Haulon等[19]報道成功栓塞18例T2EL患者，在13.3個月的隨訪中，只有2例內漏復發。 Bosiers等[20]報道了用生物膠進行栓塞治療10例T2EL患者，治療后所有患者動脈瘤囊大小穩定或者縮小。Sarac等[21]報道了一項95例T2EL經栓塞治療后長期隨訪的研究，其中61%用生物膠栓塞，29%用彈簧圈栓塞，7%用生物膠和彈簧圈栓塞，3%用明膠海綿做為栓塞材料。在長期隨訪中，20%需要再次介入治療。這項研究發現，單獨使用彈簧圈作為栓塞材料有更高的再次手術率。未來的研究應致力于比較不同栓塞材料治療T2EL的效果，以制定治療T2EL的最佳標準。

2)經腰部動脈囊直接穿刺栓塞：如果經動脈栓塞II型內漏失敗，可經腰部直接穿刺動脈囊栓塞[22]。術前CTA進行仔細評估，以確定最佳的穿刺位置，使穿刺針直接穿刺囊腔。一般在熒光的引導齊內漏水平穿過腹膜后栓塞內漏。穿刺過程中必須仔細操作，避免穿刺動脈支架，防止III型內漏形成。通常傾向于脊柱左側穿刺，這樣就可以避免損傷下腔靜脈。相關研究證實了這種方式比經血管栓塞內漏再次介入率低，最近的一項系統評估指出手術成功率為76%[18]。然而，在諸多研究中經腰部穿刺栓塞法為二線治療，這些結論需要進一步研究。Uthoff等[23]在一項19例T2EL的回顧性研究中指出，經腰部穿刺栓塞治療手術成功率88%以上，但是在39個月的隨訪中，超過一半患者有復發性內漏，以及2/3患者需要再次行手術治療。同時，誤穿下腔靜脈會造成生物膠外漏有發生肺栓塞的風險，以及穿刺動脈支架可形成III型內漏。

3)經下腔靜脈栓塞:經股靜脈、頸內靜脈下腔靜脈內漏栓塞術不經常使用，但當術前影像資料提示下腔靜脈壁與動脈囊緊密接觸或粘連，以及動脈瘤壁與腔靜脈和覆膜支架之間有足夠的空間[24]，或經其他途徑栓塞失敗時，采用經下腔靜脈栓塞內漏術式[25]。用TIPS針經腔靜脈穿刺直達病灶，使用生物膠或彈簧圈栓塞。一項26例內漏的回顧性研究中表明，手術成功率83%，沒有發生相關并發癥。在一年的隨訪中70%的患者內漏穩定，動脈瘤囊腔有減小趨勢[26]。該術式潛在的風險主要包括腹膜后血腫、肺栓塞、主動脈下腔靜脈動靜脈瘺。所以采用經腔靜脈途徑栓塞內漏，應嚴格把握手術適應癥。

(4)外科手術治療：相比于開放手術，腔內手術創傷小、恢復快，所以對T2EL的處理通常選用EVAR手術。然而，有時血管內入路效果并不理想，盡管進行了多次血管腔內手術，內漏在持續，動脈瘤囊腔仍在繼續生長。此時，需要采取開放手術干預內漏。相關文獻報道，腹主動脈瘤由介入手術轉換為開放手術的最常見的指針是內漏形成，其中T2EL占26.8%[27]。手術方法包括腹腔鏡、機器人和開腹手術。在保留動脈支架的情況下結扎腸系膜下動脈、腰動脈和其他犯罪血管。因為開放手術風險高、并發癥多，甚至導致患者死亡[28]，只有在采取其他術式效果不滿意的情況下才采取開放手術。

4.預防

II型內漏的形成的主要原因是由動脈反流造成的，一些學者提出了在EVAR術前或者在EVAR術中預防性栓塞腸系膜下動脈及動脈瘤囊腔[29-31]，防止T2EL及其并發癥的形成。雖然預防性手術使II型內漏的發生率減少，但是T2EL的減少是否真實使患者收益，這一觀點目前仍有爭議[32]。即使腸系膜下動脈栓塞成功，在腰動脈供血的情況下也可以發展為T2EL，瘤腔也會擴大。同時，對于一些不發展為II型內漏的患者，預防性栓塞會造成過度治療。對于T2EL預防性栓塞治療，目前未達成統一共識，需要進一步研究證實。

5.小結

與外科手術相比，EVAR明顯降低了圍手術期并發癥和死亡率，EVAR術式是腹主動脈瘤首選手術方法。然而，T2EL是繼EVAR之后主要并發癥。相關研究表明了II型內漏有自發性形成血栓的可能，以及許多內漏不會造成囊腔擴大以及相關并發癥的發生，對于囊腔擴張每年<10 mm的患者可以采取保守治療。低級別證據指出，對于動脈囊增長速度快>10 mm或者以上的內漏應盡早采取干預措施。但具體標準需要我們進一步研究，以制定最佳、最有效的管理方式，使患者從中收益最大。