治胸痹當用溫法

李 貞，沈建平

（1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210005；2.南京中醫藥大學附屬江蘇省中西醫結合醫院，江蘇 南京 210046）

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或因冠狀動脈痙攣導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病[1]。中醫本無“冠心病”的概念，因其臨床上常表現為“心悸氣短、胸部憋悶、甚則心痛徹背、背痛徹心”，故將此病歸屬于中醫“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”的范疇。目前，西醫治療胸痹多以抗血小板聚集、調脂穩定斑塊、擴張血管及介入治療為主，但實際臨床中仍有不適宜介入治療或治療后仍有胸痛癥狀的患者。中醫藥療法以“辨證論治”為特點，在治療胸痹方面有獨特的優勢。而胸痹的中醫藥療法又以溫法為要，本文以胸痹病機為出發點，初步探討溫法在胸痹治療中的重要作用。

1 胸痹的病機

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”張仲景以脈測證，指出胸痹病機關鍵在于陽微陰弦，即本虛標實之證。陽微即寸口脈沉而細，指上焦陽氣不足，胸陽不振；陰弦即尺脈弦緊，指陰邪內盛。胸痹的發病基礎是胸陽不振，在此基礎上，陰邪干犯，尤其是臟腑功能失調所產生的病理產物如寒飲、痰濁、瘀血等痹阻胸陽，心脈不通是發病的重要條件[2]。若胸陽不振，陰寒之邪乘虛而襲，痹阻胸陽，胸陽失曠，即成胸痹。胸陽痹阻，痰濁內生，在陰寒、痰濁的基礎上，經絡阻滯，血行不暢，又可逐漸形成瘀血。陰寒、痰濁、瘀血等互為因果，形成惡性循環。而陰邪的干犯，又可進一步損傷胸陽，致胸痹愈益加重。《醫門法律》云：“胸痹總因陽虛，故陰得乘之。”由此可知，胸痹之本在于胸陽不振，同時以陰寒、痰濁、水飲、瘀血等為主要病理因素，故治胸痹還需用溫法，以期標本兼治。戴芝蘭[3]以溫陽法為主治療胸痹取得良效，王姿諭[4]通過大量文獻研究總結出“溫法”已成為治療“胸痹心痛”的根本大法。此外，脾為后天之本，腎為先天之本，心陽不振與脾腎密切相關，因此，以溫補脾腎來論治胸痹的醫家不在少數，且療效可觀。

2 溫法治胸痹之標

2.1 陰寒—溫陽散寒

《素問·調經論》曰“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能留，溫則消而去之”，因寒所致的疼痛宜用溫法。《黃帝內經》“寒者熱之”和《神農本草經》“療寒以熱藥”均表明治療寒證當以溫陽為主，即用溫熱性質的藥物助陽化氣，祛除寒邪。《金匱要略》有言“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”，烏頭、附子均為辛熱之品，能上助心陽、中溫脾陽、下補腎陽，散寒止痛。干姜、蜀椒入脾胃，溫中散寒，而赤石脂性澀，能收斂陽氣，全方配伍，共奏溫陽散寒之效。

2.2 痰濁、水飲—溫陽利水

《金匱要略》提出：“病痰飲者，當以溫藥和之。”首先，飲為陰邪，遇寒則聚，得溫則行。其次，從“溫藥”自身來看，“溫藥”指甘溫、苦溫、辛溫之品。甘溫藥物能補能和能緩，以“補陽”治本虛，達到溫陽化飲的目的；辛溫藥物能散能行，以“發汗利水”治標實，達到行散水濕的目的；苦溫藥物能燥濕化飲，得溫則行之。溫陽利水法既給飲邪以出路，同時又可絕痰飲滋生之源，達到事半功倍之效。

2.3 瘀血—溫陽活血

《難經》云：“血得溫而行，得寒則凝。”血液的正常運行不僅有賴于氣的推動，也依賴于氣的溫煦。因寒為陰邪，其性凝滯，寒邪侵襲血脈，瘀血阻滯，不通則痛。如有用參附湯合血府逐瘀湯加減治療典型胸痹患者，并取得顯著效果[5]。溫陽活血法是臨床上治療胸痹的重要方法之一，常將辛溫通陽藥與活血化瘀藥配伍并酌情加減。陽氣充足則血流通暢，胸痹自除。

3 溫法治胸痹之本

3.1 溫補心陽

《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”由此可知，陽氣對于維持人體生命活動發揮著巨大的作用，而心為君主之官，陽中之陽，心陽的充盛與否直接關系著機體的盛衰。張仲景指出胸痹病機為陽微陰弦，陽微主要在心陽不足。心陽具有溫煦的作用，心陽虧虛則陰寒易生。心主血脈，心陽是血液循環動力之源，心陽不足則血脈瘀阻。血不利則為水，且心陽不足則溫化無權，水飲易生，形成痰飲。三者均可進一步損傷心陽，使胸痹加重。因此，溫補心陽是治療胸痹的關鍵。桂枝甘草湯是《傷寒論》溫補心陽之主方，方中桂枝味辛性溫，入心通陽，炙甘草甘溫，益氣補中，兩藥相配，辛甘化陽，補益心陽。樊來應[6]通過研究證明，桂枝甘草湯對改善胸痹患者臨床癥狀具有良好效果。

3.2 溫補脾陽

《素問·平人氣象論》言：“胃之大絡名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，具動應衣，脈宗氣也。”虛里即心尖搏動處，為胃之大絡、宗氣所聚之處。從結構看，脾胃陽氣充足對心脈正常運行意義重大。且心屬火，脾屬土，五行上心脾為母子關系，若子病及母則脾胃之病變波及心。生理上，脾胃為后天之本、氣血生化之源。正如《素問·經脈別論》所言“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，脾胃生理功能正常對于維持心脈的正常運行發揮重要作用。《素問·太陰陽明論篇第二十九》指出：“今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利”。因此，從病理來看，若脾陽不足則氣血生化失源，宗氣化生不足直接導致心氣鼓動無力，脈道不利，心脈瘀阻，不通則痛。同時脾胃陽虛致營血化生不足，心血不足則血脈失養，不榮則痛。而脾主運化水液，脾陽受損則水飲內停，寒飲上犯痹阻胸陽亦可發為胸痹。正如《慎齋醫書》所言“諸病不愈，必尋到脾胃之中，萬無一失”，周克義老先生認為治療胸痹當以“健脾溫陽”為本[7]。國醫大師路志正通過溫中陽治療胸痹，獲得良效[8]。

3.3 溫補腎陽

腎為先天之本，腎陽為一身陽氣之根本，腎陽虧虛則心陽不足，因此腎陽在胸痹發病中的作用不可忽視。且胸痹患者多年過半百，腎氣漸衰，腎陽不充，易致心陽虧虛，血行不暢發為胸痹[9]。另一方面，腎主水，腎陽虧虛則氣化不利，水飲內停，痹阻胸陽則發為胸痹。因此，臨床上當以補腎啟關、溫補腎陽為要治療水飲上犯之胸痹[10]。綜上可知，腎主水且腎為陽氣之根，因此胸痹的治療還應重視溫補腎陽。腎陽充足則心陽振奮，鼓動有力，心脈運行通暢；腎陽隆盛則化氣利水，水飲自消，不得上犯。如韓禪虛教授治療冠心病重視溫補腎陽，常以附子湯為主方取得良好療效[11]。

4 結 語

仲景言胸痹病機在于陽微陰弦，屬本虛標實之證。胸痹的發病基礎為胸陽不振，病理因素以陰寒、痰濁、水飲、瘀血為主。《血證論》言“心為火臟，燭照萬物”，《素問·刺法論》又有“正氣存內，邪不可干”之說，由此可知，心陽的充足與否是胸痹發病的關鍵，且心陽與脾腎二臟陽氣密切相關，無論是直接溫補心陽，還是補益脾腎二臟陽氣，最終都是為了助陽益心，治胸痹之本。而由上文可知，對于胸痹病理因素的祛除亦當以溫法為要。溫法為中醫八大治法之一，既能助陽扶正治胸痹之本，又能逐陰祛邪治胸痹之標，故治胸痹當用溫法。