替格瑞洛在急性冠脈綜合征中應用的研究進展

張岱曦，劉曉堃，姚家雪,3，盧 芳,3，尚小童

（1.華北理工大學研究生院，河北 唐山 063000；2.唐山市工人醫院，河北 唐山 063000；3.河北醫科大學，河北 石家莊 050017）

1 關于替格瑞洛與其他P2Y12受體抑制劑的研究

PLATO研究為隨機、雙盲、國際多中心的研究。其納入18624例ACS患者。患者隨機給予替格瑞洛（n＝9333）或氯吡格雷（n＝9291）治療。研究結果表明與氯吡格雷組相比，替格瑞洛組主要心臟不良事件（MACE）復合終點發生率顯著降低（9.8% vs.11.7%；RR=0.84；95%CI：0.77～0.92；P＜0.001）且兩者作為次要終點均具有統計學意義替格瑞洛組總體主要出血發生率與氯吡格雷相比差異無統計學意義。

RENAMI研究為回顧性、觀察性研究。平均隨訪時間為17±9個月。結果共納入4424例患者，其中替格瑞洛2725例，普拉格雷1699例。在傾向評分匹配后，每組納入1290例患者進行分析。12個月時，發現與替格瑞洛相比普拉格雷治療長期凈不良臨床事件（NACE）和MACE的發生率均較低（NACE：5.3%vs.8.5%[P=0.001]；MACE：5%vs.8.1%[P=0.001]），主要由減少復發性心肌梗死（MI）所致（2.4vs.4.0%；P=0.029）[1]。

2 關于不同劑量應用替格瑞洛的研究

PEGASUS-TIMI 54研究共納入21162例既往MI患者，中位隨訪時長33個月。患者按1：1：1分為3組，在患者隨機給予小劑量阿司匹林的基礎上，隨機給予安慰劑、替格瑞洛90 mg每日2次與替格瑞洛60 mg每日2次。對發病后3年內的MACE事件進行分析[2]。實驗表明替格瑞洛（90 mg每日2次或60 mg每日2次）均能夠顯著降低MI后患者3年內MACE發生率（替格瑞洛90 mg每日2次vs。安慰劑組：HR=0.85，95%CI：0.75～0.96，P=0.008；替格瑞洛60 mg每日2次vs。安慰劑HR=0.84；95%CI：0.74～0.95，P=0.004）。替格瑞洛60 mg組對MI后患者3年內均有獲益（第1年HR=0.82；95%CI：0.67～0.99；第2年HR=0.90；95% CI：0.74～1.11；第3年HR=0.79；95%CI：0.62～1.00）。可見低劑量替格瑞洛的療效與常規劑量一致，且減少出血風險。替格瑞洛降低了MI患者的缺血性風險，早期和晚期療效一致，且隨著時間的推移，出血傾向減小。

3 關于不同服用方式應用替格瑞洛的研究

一項納入50例STEMI患者，比較嚼服負荷劑量（180 mg）與傳統吞服負荷劑量替格瑞洛血小板抑制作用的研究表明：嚼服組血小板反應性在服用負荷劑量替格瑞洛后30分鐘顯著降低24%（95%CI，19.75～103.77；P=0.001）；1小時時嚼服組和吞服組血小板聚集抑制率為51%vs.10%（95%CI，13.69～67.67；P=0.005）；4小時時為81%vs76%（95% CI，12.32～16.79；P=0.24）。兩組MACE事件發生率均較低（4%），每組1例（95% CI，0.06～16.93；P＞0.99）。這說明嚼服負荷劑量替格瑞洛可更快達到早起有效的血小板抑制，且不增加MACE事件的發生率[3]。

4 關于替格瑞洛院前服用的研究

一項基于ATLANTIC研究的結果分析顯示，STEMI患者發病3小時內服用負荷劑量替格瑞洛PCI術后ST段回落改善最大，院前服用與院內服用替格瑞洛比較(危險差：≤1小時，2.9%vs.＞1～≤3小時3.6%vs.＞3小時，12.2%；P=0.13），院前服用替格瑞洛可降低缺血時間較短的STEMI患者在PCI術后30天內支架血栓形成的風險（危險差：≤1小時，1.3%vs.＞1小時至≤3小時，0.7%vs.＞3小時，0.4%；P=0.55）。因而STEMI患者發病后3小時內早期給予替格瑞洛，降低PCI術后支架血栓形成的效果最為明顯，發病后延遲給予替格瑞洛與支架血栓形成率較高有關[4]。

5 關于替格瑞洛國內的研究

應龍研究證實替格瑞洛聯合阿司匹林應用于中國ACS患者抗栓治療的安全性與有效性。應龍研究為一項開放標簽、多中心、干預、單臂IV期的臨床研究。納入患者（n=1041）服用替格瑞洛治療的中位持續時間為357天；其中577例患者（55.4%）完成1年替格瑞洛治療；973例（93.5%）患者完成1年隨訪。總體而言，38.7%的患者在治療期間報告有不良事件（AE）。最常見的AE為呼吸困難（37例，3.6%）、瘀點（30例，2.9%）和胸部不適（28例，2.7%）。9.8%的患者在治療期間出現嚴重的AE(不包括出血)。PLATO定義的主要出血事件發生率為1.1%（n=11）。在研究中發生的21例死亡中（8例治療后），1例是致命的出血。37例患者（3.6%）發生重大心血管事件。替格瑞洛在中國ACS患者中耐受性良好，且PLATO定義的主要出血事件發生率較低[5]。

總之，替格瑞洛作為新一代的P2Y12受體抑制劑，有起效快，可逆，不受肝酶影響等有點。多篇國際指南已將其列為ACS患者首選抗血小板藥物之一。多項國內研究也印證了其可降低中國ACS患者MACE事件的發生率。