凝血及纖溶實驗室進展及臨床應(yīng)用

曹利君，趙永娜

（鄭州澍青醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河南 鄭州 450000）

血液凝固流程較為繁雜，其本質(zhì)為生理生化代謝反應(yīng)，是立足于多種酶促效應(yīng)下，將血漿中纖維蛋白原性狀（液態(tài)纖維蛋白-固態(tài)纖維蛋白絲）進行改變，由此可見，凝血屬性為生理生物生化過程，其牽涉血液學(xué)、免疫學(xué)及分子生物學(xué)等多個領(lǐng)域。因相關(guān)性學(xué)科研究逐步發(fā)展、進步，凝血理論與實踐出現(xiàn)了新的方向，所以在臨床實驗室檢查中，凝血測定方式出現(xiàn)較大改變，從既以往低精密度方法轉(zhuǎn)化為高精度。

1 凝血及纖溶檢驗影響因子

標(biāo)本收集。收集樣本時盡量于同一環(huán)境、條件收集。采血時確保患者在安靜、放松及空腹?fàn)顟B(tài)下，禁忌運動后采血，這是因為運動后采血，其VⅢ因子會迅速升高，對局部凝血活酶時間產(chǎn)生較大影響，繼而使測定結(jié)果出現(xiàn)偏差。建議使用真空管采血，亦或是采取規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的一次性塑料注射器，以免出現(xiàn)凝血機制機纖溶激活抑制。采血時選擇彈性、較粗的血管，止血帶松緊適宜，一般束臂時間不得超過1min，嚴(yán)謹(jǐn)用力拍打穿刺位置。抽血時要穩(wěn)定、順利，速度均勻，因為抽血過快會讓血細(xì)胞受損，刺激血漿因子，而速度過慢則會增加凝固幾率。除此之外，抽血試管數(shù)量較多，需依照一定順序進行血標(biāo)本注入，如從抗凝管到非抗凝管，凝血試管注意要取其第一管。抽血結(jié)束后即刻與抗凝劑實施混合，輕輕上下?lián)u勻，禁忌強烈震蕩[1]。

標(biāo)本運輸。樣本采集后應(yīng)立即送往實驗室實施測定，或直接于實驗室內(nèi)開展檢測，以免日光照射、異物摻雜。情況允許下可將其置于4℃環(huán)境下運輸。

標(biāo)本處理。一般而言，采血留置標(biāo)本應(yīng)快速實施離心，控制離心溫度20℃內(nèi)。抽取血漿時，注意要取離心后血漿中上層，究其根本是因上層內(nèi)含大量脂質(zhì)，而下層白細(xì)胞較為豐富。標(biāo)本離心后理論上要馬上測定。由于血液與機體一旦離開，就會立即形成化學(xué)反應(yīng)，離體時間愈長，其凝血因子損耗愈強，導(dǎo)致測定結(jié)果誤差率大。因此，凝血實驗需在2h內(nèi)結(jié)束。存儲標(biāo)本時要將其試管口加塞，以免因CO2損耗影響PH數(shù)值，降低結(jié)果精準(zhǔn)性。如若在此時間段無法結(jié)束測定，需在離心后進行血漿的吸取，并行分裝操作（0.5～1.0ml），并將置于溫度為-80℃存儲，存儲時間過短建議存儲溫度設(shè)定為20℃。測定血漿內(nèi)有無溶血、脂血及黃疸。另外，在標(biāo)本收集與離心中要防止溶血，限于紅細(xì)胞磷脂表層存在凝血活酶活性，一旦紅細(xì)胞排出可對血漿凝血時間產(chǎn)生較大影響，脂血由于標(biāo)本混濁對光的散射造成一定干擾，繼而對纖維蛋白原水平、含量造成影響，故而測定前應(yīng)將血漿中脂肪加以去除，降低結(jié)果偏差范圍。

2 實驗室檢驗

凝血與纖溶測定項目逐漸趨于多樣化，可根據(jù)其實驗方法或流程劃分為篩選試驗及確證實驗兩大類，基于方法學(xué)層面，其又包含功能檢測、免疫學(xué)測定與化學(xué)檢測。現(xiàn)就具體內(nèi)容作如下綜述。

功能檢測。實驗室既往功能檢查均以有無纖維蛋白進行評斷，比如凝血酶原時間、凝血酶時間、活化局部凝血酶時間等，流程繁瑣，且手段老套、陳舊，但其依然是現(xiàn)階段主要檢測手段。近年來臨床常使用到的各種自動化凝血儀，其一系列功能亦屬此類。凝血因子，如II、V、VII、X的過篩實驗需借助PT實施測定，此過程要嚴(yán)格按照國際凝血活酶試劑標(biāo)準(zhǔn)展開測定，抗凝診治中，在診治監(jiān)控及選擇藥物劑量時需以國際標(biāo)準(zhǔn)化比率為金標(biāo)準(zhǔn)實施。

免疫學(xué)檢測。免疫學(xué)檢測是近幾年檢測技術(shù)發(fā)展較為迅速的一種手段，其工作機制為將純化后的被檢物質(zhì)視作抗原，制作對應(yīng)的抗體，而后依據(jù)抗原抗體效應(yīng)原理進行被檢物質(zhì)的定性亦或是定量檢測。采取膠乳微粒、火箭電泳及ELISA等方法開展檢測。針對新出現(xiàn)的抗凝因子、纖溶阻滯因子及纖溶、纖維蛋白原與其降解過程及凝血酶原活化等流程中所被切離的小肽均可依據(jù)免疫學(xué)方法予以測定。基于理論角度上，免疫學(xué)檢測并不能將所有功能檢測加以取代。這是因為免疫學(xué)僅僅會對此因子抗原性實施測定，只能證實機體體內(nèi)存有此類因子，卻不能對其體內(nèi)有無生物活性進行明確判斷。功能檢測時主要是測定此因子于凝血亦或是纖溶中其生理生化功能。

化學(xué)檢測依據(jù)。事實上，大多數(shù)凝血、纖溶及抗凝因子屬性均為水解酶，可將帶有此酶酶切位點且存有色原寡肽為底物，采取普通生化比色法進行檢測。現(xiàn)階段國內(nèi)國外已有部分合成底物被用于測定，如凝血酶、ATIⅡ及FXA和纖溶酶等。

凝血及纖溶檢驗。此項檢驗項目重點在于診斷試劑，實驗室既往凝血試劑均由各實驗室加以儲備亦或是制作，傾向于手工操作，而手工操作無法滿足醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)及全球標(biāo)準(zhǔn)化，亦難以滿足實驗室規(guī)范要求。鑒于此，WHO及相關(guān)學(xué)會專門制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，且為其提供少量的具統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的實驗試劑校準(zhǔn)制度。當(dāng)前，國外凝血測定大多數(shù)已能借助自動化儀器開展測定，很多的實驗試劑均由質(zhì)量較高商品供給。溶栓診治旨在借助藥物進行纖維蛋白溶解體系的有效活化，包括尿液酶和鏈激酶等，可生成大量的纖溶酶，繼而加快血栓溶解速度，從而轉(zhuǎn)為不同的可溶片段，共同構(gòu)成FDP。機體纖溶系統(tǒng)可進行血管壁通透性的加強、進行血液流動狀態(tài)的積極保證，亦能促使已受損組織有效修復(fù)。如若血漿內(nèi)D-二聚體形成，提示存有繼發(fā)性纖溶過程，此過程可有凝血酶存在，而后纖溶被快速活化，與此同時亦能于血栓形成中體現(xiàn)[2]。

3 臨床相關(guān)應(yīng)用

3.1 基于生理狀態(tài)下，凝血及纖溶體系保持動態(tài)平衡

大量研究指出，急性腦梗死病發(fā)時人體血漿水平呈高凝狀，且黏稠度升高，作為系統(tǒng)中關(guān)鍵性因子，F(xiàn)bg在誘發(fā)血栓中發(fā)揮著重要價值。在高凝狀態(tài)下其可游離于腦梗死的每一環(huán)節(jié)，不同的是，纖溶系統(tǒng)被激活并不是在急性階段，而是在亞急性階段，甚至是慢性階段。

3.2 急性腦卒中高危因子--高血壓

對原發(fā)性高血壓、急性腦血管病癥患者而言，其血漿內(nèi)均伴纖維蛋白原含量增升的表現(xiàn)，且有抗凝纖維活性降低的反應(yīng)。由此可知，將原發(fā)性高血壓患者纖維蛋白原含量加以降低，強化纖溶活性，可顯著減少腦卒中發(fā)病可能性。另外，高血壓及糖尿病患者血液亦以高凝狀態(tài)呈現(xiàn)，加大腦血管病癥風(fēng)險，且因人體對凝血效應(yīng)亦或是已存有微血栓生成應(yīng)答作用，導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)啟動，機體凝血功能明顯增強，而纖溶功能弱化，進而使血栓形成幾率提升。

3.3 交聯(lián)纖維蛋白降解物--D-二聚體

D-二聚體水平升高提示人體凝血活性增高及血栓發(fā)生，近年來D-二聚體于彌漫性血管內(nèi)凝血及血栓類病癥中運用率顯著提升，且受到臨床大面積關(guān)注。資料顯示，妊娠期高血壓綜合征患者體內(nèi)D-二聚體水平異常升高，主要表現(xiàn)為微血栓生成及纖溶功能亢進。除此之外，凝血及纖溶功能出現(xiàn)一定變化，考慮與內(nèi)皮細(xì)胞受損繼而引起的繼發(fā)性變化有關(guān)，但于妊娠期高血壓綜合征中有著必不可少的作用，因此只要參加凝血、纖溶的因子均可能作為妊娠高血壓綜合征的可用性測定指標(biāo)。

3.4 肝病方面

肝臟是大多數(shù)凝血因子的生成環(huán)境，截止現(xiàn)在，臨床已確定14凝血因子，其中12個就是經(jīng)肝臟合成而來，故在凝血體系平衡過程中肝臟起到至關(guān)重要的作用。相關(guān)研究表明，機體肝臟細(xì)胞受損時，可影響凝血因子合成進程，其影響程度與肝細(xì)胞受損程度呈正比例關(guān)系。PT不但屬外源性凝血體系檢驗指標(biāo)，亦屬肝臟合成、病變程度及儲存的反映指標(biāo)。通過APTT檢測可對內(nèi)源性凝血因子活性進行一定了解，如VIII、IX、XII等，當(dāng)然其測定結(jié)果同樣受I、II、V等因子的影響。數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，約有95%肝臟受損患者其ATPP均為延長狀態(tài)。凝血活性酶TT主要是對血漿纖維蛋白應(yīng)答能力的一種測定。當(dāng)肝臟出現(xiàn)病變時，即纖維蛋白原顯著降低亦或是存有變性纖維蛋白原又或者是纖溶活力增強誘發(fā)纖維蛋白降解物增加,TT延長。FIB為肝臟合成的特殊性急性反應(yīng)蛋白，肝炎患者初期發(fā)病時血漿水平可顯著升高，患有慢性肝炎患者其血漿水平處正常水平，隨時間推移，疾病可進展至肝硬化，甚至是肝功能急性衰竭，因血管內(nèi)凝血因子損耗過強，導(dǎo)致低纖維蛋白原血癥形成。所以，患有肝臟疾病時，機體PT、APTT、FIB等均會呈現(xiàn)不同程度的異常，其中PT、APTT可隨病情加劇出現(xiàn)大幅度延長，而FIB則會隨疾病進展逐漸下降。同步測定PT、APTT、FIB等指標(biāo)可進行肝病凝血因子降低幅度的進一步掌握及了解，有助于臨床準(zhǔn)確判斷肝病受損程度，在出血、用藥方面具預(yù)見性作用[3]。

3.5 尿毒癥凝血與纖溶非正常變化大都憑借實驗室實施診斷

尿毒癥患者自身就擁有止血、凝血機制改變的多樣化，敏感性及特異性較高指標(biāo)于疾病進展、預(yù)后及后期指導(dǎo)治療中具重大意義。質(zhì)量是目前臨床檢驗工作的核心所在，亦是醫(yī)學(xué)檢驗工作中主要問題，基于此，臨床檢驗人員需從方法學(xué)與試劑標(biāo)準(zhǔn)化等方面實施嚴(yán)格把關(guān)，提高質(zhì)量，學(xué)習(xí)與掌握新的檢驗知識及技術(shù)，加強高質(zhì)量意識，從而推進我國凝血、纖溶檢測總體水平有質(zhì)的飛躍，能夠與國際相接軌。

總而言之，臨床檢驗人員需進行理論與實踐的同步嚴(yán)抓，按照國內(nèi)外對檢驗的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)實施檢驗，且不斷改革檢驗技術(shù)，學(xué)習(xí)先進的檢驗知識，力爭提高凝血、纖溶檢驗綜合水平，為臨床診斷疾病提供堅實保障，為患者提供更為安全、可靠的醫(yī)療服務(wù)。