姜麗紅教授運用膽心同治法治療冠心病穩定型心絞痛驗案二則

張 楠，姜麗紅

（1.長春中醫藥大學，吉林 長春 130000；2.長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130000）

姜麗紅，醫學博士，主任醫師，二級教授，博士研究生導師，第二批全國名老中醫金潤泉教授高徒，吉林省第七屆優秀青年科技獎獲得者，從事中醫臨床與教學30余載，在治療冠心病穩定型心絞痛方面造詣尤為突出，筆者有幸跟隨姜老師學習，受益匪淺。

冠心病，因冠狀動脈硬化或冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致的血管腔狹窄堵塞或心肌缺氧壞死而引起的心臟疾病，亦稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或缺血性心臟病[1]。《雜病源流犀濁》有“十一臟皆賴膽氣以為和”[2]之說，說明膽對其他臟腑有調節作用，膽功能正常；則諸臟易安。《素問·天元紀大論》：“君火以明，相火以位”。心為君火；膽與肝經脈相絡屬，互為表里，同司相火；君相二火協調配合以溫養諸臟、推動諸臟進行各自生理活動。姜教授主張“心膽同治”，對于膽系疾病誘發的冠心病（穩定型心絞痛）多從膽論治。“膽氣通于心”，膽氣實則心神定，膽氣虛則心神不安。膽郁化火，膽火上擾心神，耗傷心陰，可出現心神不寧、胸脅煩悶、口干口苦等癥；火邪灼津為痰，膽火挾痰上攻，則可出現煩躁不寐、胸悶痛，甚至絞痛等，嚴重者可引發厥心痛。心脈氣機失利，亦可致膽氣疏泄失常而出現脅痛，見易恐、少寐多夢，納差，泛惡等癥。

1 驗案1

患者孫某，女，65歲，退休，2019年6月28日初診，患者步入診室，形體偏胖，因“陣發性胸悶痛5年，加重7天。”就診于我院門診，患者自述5年前無明顯誘因出現胸悶痛，就診于吉大一院，確診為冠心病，經治療后好轉出院，之后上述癥狀反復發作，間斷服用參松養心膠囊、丹參滴丸等，效果不佳，7天前，上述癥狀因情緒激動再次加重，伴有心煩，口苦，失眠多夢。現癥：胸悶痛，氣短，心煩易怒，口干、口苦，善太息，納差，少寐多夢，小便黃，大便秘結，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。查體：BP：135/73 mmHg，心率：68次/分，雙肺未聞及干濕啰音，心臟各瓣膜聽診區未及病理性雜音，心電圖示：竇性心律，ST-T改變，提示有心肌缺血。中醫診斷：胸痹心痛病，膽火擾心，痰瘀痹阻。西醫診斷：冠心病。方選用黃連溫膽湯加減。處方：黃連10 g，竹茹15 g，枳實15 g，清半夏15 g，橘紅15 g，甘草10 g，黃芪30 g，茯苓30 g，生姜10 g，生龍骨（先煎）30 g，生牡蠣（先煎）30 g，木香10 g，合歡皮15 g，遠志10 g，檳榔15 g，膽星15 g。上方7劑水煎取汁300 mL，150 m，日兩次口服。囑患者清淡飲食，忌食辛辣、油膩。

2019年7月5日二診，患者自述胸悶痛減輕，睡眠好轉，心煩易怒、口干口苦癥狀基本消失，飲食尚可，大小便尚可，舌質微紅，苔膩，脈弦滑，近幾日出現背部不適癥狀，上方加元胡10 g，葛根30 g，14劑水煎服，服法同前，禁忌醫囑同前，隨訪胸悶痛、口苦、心煩、少寐多夢等癥狀消失。復查心電圖：大致正常心電圖。

按語：患者中年女性，素體偏胖，體內多生痰濕，又因情緒激動，膽郁化火，出現口苦等癥，膽內寄相火，膽中相火妄動，上犯心胸，耗傷心陰，故有心煩易怒，少寐多夢，即張景岳所謂“相火熾則君火亦炎”[3]之意。火邪煉液為痰，膽火挾痰上攻，灼津煎血而成淤，痰瘀熱互結于心脈，不通則痛，而致胸痹心痛病，舌紅，苔黃膩，脈弦滑均為膽火擾心，痰瘀痹阻的典型征象。黃連味苦瀉心，治心火諸病不可缺；竹茹、枳實、清半夏、橘紅、膽星同用有清化熱痰、清熱除煩之功；茯苓有健脾滲濕之功，以治生痰之源；生龍骨、生牡蠣、遠志養心重鎮安神；甘草益氣和中，調和諸藥；生姜氣微溫，味辛，為行經之要藥；黃芪補益心氣、補中益氣；木香利膽、理氣、止痛，合歡皮安神解郁，檳榔行胃腸之氣，消積導滯通便。7日后復診諸癥好轉，出現背部不適，故上方加元胡活血、行氣、止痛；葛根發表解肌。14劑后患者基本痊愈。

2 驗案2

患者張某，男，45歲，職員，2019年7月10日初診，患者步入診室，因“陣發性胸悶2年，加重3天。”于我院就診，2年前于當地醫院行冠脈造影術診斷為冠心病，未系統治療，之后上述癥狀反復發作，未予重視，3天前，上述癥狀無明顯誘因再次加重，伴心悸。現癥：胸悶，心悸，勞則加重，氣短、乏力，善驚易恐，惡聞聲響，納差，入睡困難，睡后易醒多夢，大小便尚可，舌淡黯，有瘀點，苔白，脈弦細。查體：BP：118/80 mmHg，心率：90次/分，雙肺未聞及干濕啰音，心臟各瓣膜聽診區未及病理性雜音，心電圖示：竇性心律，ST-T 改變，提示有心肌缺血。中醫診斷：胸痹心痛病，膽氣虛怯，心神失養。西醫診斷：冠心病。方選用安神定志丸加減。處方：黃芪30 g，茯神30 g，茯苓30 g，人參（單煎）10 g，遠志15 g，龍齒（先煎）15 g，丹參15 g，川芎15 g，石菖蒲15 g，夜交藤（后下）30 g，白術15 g，靈磁石（先煎）30 g，半夏10 g，薤白15 g，甘草10 g。上方7劑水煎取汁300 mL，150 m，日兩次口服。囑患者清淡飲食，忌食涼、辛辣、油膩。

2019年7月17日二診，患者自述胸悶減輕，心悸、善驚易恐、氣短乏力明顯好轉，睡眠好轉，飲食尚可。繼續服用上方7劑，囑托不變，隨訪患者癥狀基本消失。

按語：《素問·六節臟象論》：“凡十一臟取決于膽也”。膽主決斷，輔佐心共主神明，膽氣實則心氣不虛，膽氣虛則心神失養，心氣不足，心脈攣縮可發胸痹心痛病。患者善驚易恐，惡聞聲響，氣短、乏力均為心膽氣虛之象。舌淡黯，有瘀點，苔白，脈弦細，均為膽氣虛怯，心神失養之征象。人參味甘，主補五臟，安精神；黃芪補益心氣；石菖蒲、半夏、薤白化痰宣通散結；茯神、遠志、龍齒、夜交藤、靈磁石鎮心安神；丹參、川芎活血化瘀通絡；茯苓、白術健脾祛濕；甘草補中益氣，調和諸藥。

3 體 會

現代醫家關于胸痹心痛病大多從肝、脾、腎論治，從膽論治較少，但隨著生活水平的提高以及工作壓力的增大，情志不暢、過食肥甘厚味者日增，致肝膽不疏，膽胃不和，脘腹脹悶，由膽病誘發胸痹心痛病患者成倍增加，因此從膽論治冠心病穩定型心絞痛就顯得尤為重要。姜麗紅教授繼承了古代醫家的觀點及認識, 臨床上治療該類疾病取得了良好的療效，臨床上對該病尚無明確分型及治療方案，因此整理總結姜麗紅教授治療該病的經驗很有必要。