跖骨經Weil截骨治療跖間神經炎的臨床療效分析

韓文興，陳瑞婧，湯 宇

（1.中國人民解放軍總醫院第七醫學中心骨科，北京 100700；2.南方醫科大學第二臨床醫學院骨科）

近年來，在運動員、軍人等人群中，越來越多的患者因為足趾麻木、感覺異常就診，以第3、4趾多見，而超聲檢查均未見異常[1，2]，可以除外Morton神經瘤，但是患者足部負重正位片可見跖骨頭間隙較其他間隙明顯狹窄，結合局部解剖學[3]，考慮為跖間神經受擠壓可能，故我們采取跖骨遠端Weil截骨擴大跖骨頭間距，術后患者均獲得滿意效果，現將我們的臨床實驗進行總結分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

足底神經解剖回顧，由脛后神經發出跟骨內側神經及足底內、外側神經，足底內側神經發出第1、2趾總神經及部分第3趾總神經，足底外側神經發出第4趾總神經及部分第3趾總神經，由足底內側、外側神經發出的分支共同組成第3趾總神經，各趾總神經于跖間韌帶淺層向背側穿出，分別發出各趾固有神經支配足趾感覺，當某一趾總神經受損時相應區域出現麻木感[4（]見圖1～3）。

入選病例共31例（共43足），選取時間為2015-02-01～2019-03-31，平均年齡為21歲，左足共14例，右足共15例，雙足共7例，其中36足為第3、4趾麻木，7足為第2、3趾麻木。手術組和對照組病人均完成隨訪，隨訪12～24個月，平均隨訪時間為18.5個月。納入標準：（1）相鄰兩趾麻木超過3個月（見圖4）；（2）查體見相鄰兩趾趾腹、趾噗、趾背、趾間皮膚感覺減退，足趾活動及血運正常；（3）負重位X光片檢查見相應的跖骨頭間隙較其他間隙明顯狹窄（見圖5）。排除標準：（1）足趾麻木時間小于3個月；（2）存在可引起周圍神經病變的基礎疾病；（3）足趾存在活動異常或血運異常等異常表現的；（4）輔助檢查見局部腫物或骨質異常增生的；（5）下肢肌電圖檢查顯示存在神經病變者[5]。入選者隨機分為手術組23足，對照組20足。對照組僅給予臨床觀察，未做任何處理，每3個月復診一次。

1.2 術前常規準備

入選病例術前均行雙足站立的時正側位X光片；患足的三維CT檢查（負重CT更好，因我院無負重CT，故本研究均采用常規CT三維檢查）[4]；患側局部超聲檢查[1，2]；患側MRI檢查[4]；血液傳染病檢查；因局麻手術，故無術前禁食水。結合術前負重位X線片、術前CT明確狹窄間隙，確定行第幾跖骨頭截骨矯形手術，如第3跖骨間隙狹窄，可行第3跖骨頭Weil截骨內移或第4跖骨頭Weil截骨后外移。

1.3 手術操作

患者采取仰臥位，雙足尖朝上，采取踝周腓淺、腓深、脛后、腓腸神經阻滯麻醉，常規碘酒、酒精消毒術區，鋪無菌單，取相應跖骨間隙遠端背側縱行手術切口2.0cm，逐層分離，顯露跖骨頭間隙（只有第一例行趾總神經探查未見異常，之后所有手術患者均未行神經探查，所選病例術前超聲檢查均未見神經瘤或神經周圍腫物存在），顯露預定截骨的跖骨頭，行Weil截骨，將相應跖骨頭外移或內移1～2mm，不需要短縮跖骨，以擴大狹窄間隙，一枚直徑2.5mm無頭加壓螺釘（acumed品牌）垂直于截骨線固定骨折端（見圖6），擺鋸修整截骨端突出骨質，鹽水反復沖洗傷口，可吸收線逐層縫合傷口，無菌敷料包扎。

1.4 術后處理

術后患肢抬高減輕水腫；術后1周內傷口給予每日氦氖激光照射1h；術后第2天開始至2周內傷口每日酒精擦拭，局部保持干燥，禁沾水；傷口均采用可吸收線皮內縫合，無需拆線；術后6周內前足禁止負重，每日行跖趾關節屈伸功能鍛煉；術后6周復查X線片評估截骨端愈合情況，逐漸開始前足負重，術后2月恢復正常生活。術后第1、2、3、6、12、18、24個月復診。

1.5 療效判定標準

有效：足趾麻木完全消失或足趾麻木范圍縮小50%以上，或僅有極小范圍的皮膚感覺減退；無效：足趾麻木范圍無變化或較術前擴大。

1.6 統計方法

數據統計分析均采用SPSS22.0統計學軟件。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 統計結果

樣本共計43例，其中手術組23例，20例治療有效，有效率為86.7%；對照組20例，只3例治療有效，有效率為15.0%；P值小于0.05，差異有統計學意義（見表1）。

表1

3 討論

Morton神經瘤（莫氏神經瘤）又稱跖間神經瘤，認為是趾總神經在壓迫或炎癥刺激下造成的局限性組織增生的足部病變，以第3、4趾間燒灼樣、刀割樣疼痛，疼痛可放射至足趾，偶見麻木感或感覺異常[6～8]。作者認為本研究所選樣本之所以出現麻木癥狀，屬于跖間神經卡壓引起的趾總神經炎，有可能為Morton神經瘤發生的前期表現。

Morton神經瘤的治療分為保守治療和手術治療。其中保守治療包括少走路、非甾體消炎藥、局部封閉、注射硬化劑[7，13]，超聲引導下的神經封閉或硬化劑注入[9，14，15]。手術治療包括神經切斷術[10，11]、跖間橫韌帶離斷術[10，12]、射頻消融術[9]等等。上述手術方式同樣適用于趾總神經炎，神經切斷術、射頻消融術均對趾總神經產生不可逆損傷，對于單純感覺麻木，影像學未見神經瘤形成者，不建議使用。

Weil截骨術是由美國Weil LS于1985年提出，用于治療因跖骨頭負重過多引起的跖痛癥，行跖骨頸部截骨，通過上抬、短縮跖骨頭，達到行走時跖骨頭負重減輕的目的。本研究的理論依據為各趾總神經于跖間韌帶淺層向背側穿出而支配足趾感覺，我們通過跖骨遠端的Weil截骨，向內或外側推移跖骨頭1～2mm，使跖骨頭間距擴大，減少對跖間神經的擠壓或騷擾，進而在不損傷跖間神經的同時治療了跖間神經炎，具有以下優點：（1）針對病因治療，擴大跖骨頭間距，去除引起趾間神經炎的根本因素；（2）手術采用局麻，切口約2.0cm，單純跖骨遠端Weil截骨矯形，手術創傷小，患者痛苦少；（3）術中每個間隙的擴大只需要一枚全螺紋加壓空心釘固定，術后內固定物可終生不取出，總費用低，避免二次手術；（4）術中未顯露趾總神經，未離斷神經，盡可能保護了原有解剖結構，避免了跖間神經損傷；（5）截骨端固定牢靠，可早期恢復行走。不足之處有：（1）手術案例少，尚不能構成大樣本，說服力不足；（2）隨訪時間短，對遠期療效尚不清楚；（3）術中易出現跖骨短縮，導致其他跖骨頭出現轉移性跖痛癥，術中需特別注意。

總之，經Weil截骨擴大跖骨頭間距可有效緩解趾總神經卡壓引起的神經炎癥狀，因在研究期間未能收集到Morton神經瘤患者，故無法證實該術式在Morton神經瘤治療中的有效性。