473例心房顫動患者復律前抗凝與血栓栓塞風險評估

謝秀峰，陳鳳英

（1.內蒙古醫科大學附屬醫院老年醫學中心，內蒙古 呼和浩特 010050；2.內蒙古醫科大學附屬醫院急診科）

心房顫動（簡稱房顫）是最常見的心律失常之一，也是急診就診的常見病因之一。急性房顫是指發作時間 48h的房顫。主要包括陣發性房顫和初發房顫的發作期或持續性房顫的加重期兩種情況。房顫的急性發作期因其心室率快，癥狀可有多種，不僅可以導致患者有心悸、胸悶等明顯不適癥狀，房顫的危害包括血栓栓塞尤其是腦卒中、心力衰竭、心肌梗死、認知功能下降及腎功能損傷，房顫增加動脈栓塞如缺血性腦卒中（年發生率為1.92%）及體循環的風險（年發生率為0.24%。因此，對房顫急性期管理非常重要。急診房顫的處理具有一定的挑戰性，2012 ESC指南推薦有復律的適應癥盡量轉為竇性心律并維持[1]。藥物選擇若無器質性心臟病可選擇普羅帕酮或依布利特[2]，如有器質性心臟病則胺碘酮的選擇有一定的優勢。然而有些時候對是否有器質性心臟病史很難排除，臨床常用胺碘酮復律。若藥物復律失敗或伴有低血壓、心力衰竭等血流動力學障礙者選擇同步直流電復律。傳統的CHADS2評分，其中分值為1分的包括心力衰竭、糖尿病、 75歲、高血壓，分值為2分的包括血栓栓塞病史/卒中/短暫性腦缺血發作其中的任意一項，總分6分[3]。CHA2DS2-VASc評分增加65～74歲，并增加了血管疾病（心肌梗死、外周動脈疾病、主動脈斑塊）和性別（女性）兩個危險因素，使總分增加到9分[4]，具體為年齡性別（女性）、65～74歲、血管疾病各為1分， 75歲為2分。原因是65～74歲是輕到中度的風險因素，而 75歲為主要的風險因素。將卒中危險因素分為主要危險因素：分值為2分的危險因素；次要危險因素：分值為1分的危險因素，抗凝治療方法根據危險因素進行選擇。評分值高預示卒中和系統性血栓栓塞的風險每年增加15%。合理的抗凝治療是預防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施。2012ESC房顫治療指南及2014ACC/AHA/HRS指南推薦：CHA2DS2-VASc評分 1的患者須進行長期抗凝，可選維生素K拮抗劑（AKA）或新型口服抗凝藥（NOAC）。房顫持續時間＜24h的患者，因血栓栓塞風險較低，復律前可不予抗凝治療；伴有血流動力學不穩定的急性房顫，如果房顫持續時間超過48 h或發作時間不詳或持續時間雖小于48h，但有卒中、短暫性腦缺血發作（TIA）病史或CHA2 DS 2-VASc 2的患者，給予急診轉復治療時均首先要進行抗凝，然后給予必要的長期抗凝治療。治房顫或房撲發作時間＜48h，且卒中風險高者，復律前抗凝，卒中風險低者復律前可有或無抗凝。但是房顫持續時間小于48h的患者采用不同復律方式及不同卒中風險在復律前抗凝的尚無明確統一標準。

1 方法

1.1 病例選擇

分析2013-01～2018-12急診就診于內蒙古醫科大學附屬醫院急診科的非瓣膜病房顫患者，包括初發房顫和陣發性房顫（和/或房撲）（ICD-8 427.93-94和ICD-10 I48），年齡18歲，且發作時間小于48h，復律方式包括藥物復律及同步直流電復律。無器質性心臟病者給予普羅帕酮，合并有器質性心臟病者給予胺碘酮，房顫患者伴有心室率快，且藥物復律無效或伴進行性的心肌缺血、低血壓或心力衰竭等血流動力學不穩定者采取同步直流電復律。復律前個患者充分溝通并簽署之情同意書。復律前均經食道超聲檢查未發現左房有附壁血栓。根據復律前是否抗凝分為抗凝組合非抗凝組。

1.2 排除標準

房顫或房撲發作時間大于48h；有外周動脈栓塞史或懷疑心房內有血栓者；瓣膜病房顫患者；估計復律后難以維持竇性心律及患者不同意復律。

1.3 終點事件

栓塞引起的再住院或死亡事件。栓塞包括缺血性卒中（ICD-10 I63）、短暫性腦缺血發作TIA（ICD-10 G45）、不明顯的卒中（ICD-10 I64）及系統性動脈栓塞（ICD-10 I74）。復律后僅第一次栓塞事件被納入終點。

1.4 統計學分析

病人出院后隨訪360天，為了評估血栓栓塞的時間，病人每30天隨訪一次，每組的基線資料采用百分百或，調整的風險分析運用cox比例風險回歸模型。采用SPSS17.0進行統計學分析。

2 結果

2.1 基線資料

持續時間小于48h第一次進行復律的房顫患者，共納入487人，其中14人在急診室死亡，473人納入研究。根據復律方式分為電復律組（n=97），藥物復律組（n=376）。473例所有入選復律對象中其中196人房顫復律前給予靜脈注射肝素或皮下注射低分子肝素抗凝，其余277人復律前未給予抗凝。性別（39.3%vs 43.7%）、年齡（65.6±10.2 vs 63.2±13.5）、高血壓（51.6%vs 35.1%）、糖尿病（6.9%vs 6.3%）、復律方式選擇包括電復律（78.1%vs 88.8%）及藥物復律（21.9%vs 11.2%）。平均CHADS2-VASc評分（2.1±1.5vs1.9±1.6）兩組差異無意義（P均＞0.05）（見表1）。所有患者復律后繼續口服抗凝治療1月。

表1 各組基線資料

2.2 隨訪結果

2.2.1 平均隨訪330.9±85.8天，隨訪期間抗凝組有271例（57.3%）的患者在復律后1年內持續接受口服抗凝藥治療，未抗凝組有206例（32.7%）的患者在復律后1年內持續接受口服抗凝藥治療。隨訪0～360天，13例（2.8%）的患者出現血栓栓塞并發癥，其中抗凝組為4例，未抗凝組為9例，6（2.2%）人在隨訪中死亡，其中抗凝組為2例，未抗凝組為3例。與抗凝組比較，血栓栓塞事件未抗凝組的HR為1.45（95%CI：1.41～2.32）（見表2）。

表2 房顫復律后隨訪0～360天血栓栓塞例數、發病率及風險

表3 房顫復律后隨訪0～360天，藥物復律組和電復律組血栓栓塞例數、發病率及風險

兩種復律方式栓塞栓塞事件的比較：隨訪0～360天，血栓栓塞事件在直流電復律組為6例，藥物復律組7例，與藥物復律組比較，電復律組的栓塞事件高于藥物復律組（HR=1.61，95%CI：1.22～2.15）（見表3）。

表3 房顫患者復律出院后血栓栓塞危險因素

2.2.2 危險因素及亞組分析

年齡及血栓栓塞史是房顫復律后血栓栓塞事件顯著升高的危險因素，復律后血栓栓塞風險隨CHA2DS2-VASc評分的增加而增加（見表3）。HR值在CHA2DS2-VASc評分=1和CHA2DS2-VASc評分2分別為1.57；95%CI，0.81～3.01和4.61；95%CI，2.71～8.15。

3 討論

在臨床上房顫因其高患病率、高致殘率、高致死率使得有效治療不容忽視，而抗凝治療預防卒中是房顫治療的基石。而且隨著年齡的增加，房顫的發病率呈上升趨勢。我國目前患病率約為0.77%，研究表明，年齡＜60歲者房顫的發生率大約是1%，75～84歲則上升到12%，80歲以上則高達1/3。積極預防和治療房顫的危險因素可有效減少房顫的發生。房顫（無論是陣發性還是持續性）是許多心腦血管疾病（如腦卒中、急性冠脈綜合征）的獨立危險因素導致心腦血管疾病的發病率、病死率升高，尤其是是缺血性腦卒中的發病率。

房顫患者由于心房的不規律顫動而誘發血栓形成，因此盡快將房顫轉復為竇性心律，將大大減少血栓形成的風險，從而降低房顫患者腦卒中及血栓栓塞的發生率。霍本良等對58例非瓣膜病房顫致腦梗死患者進行了臨床資料分析，結果表明非瓣膜病心房顫動致腦卒中多在活動狀態起病，多為大面積腦梗死。房顫治療的主要目標是通過藥物或電復律轉為竇性心律。房顫盡快復律可以改善癥狀，提高生活質量[5]。但在抗凝治療不充分時，房顫復律相關血栓栓塞風險可高達5%～7%[6]。

急性房顫患者，當房顫持續時間超過48h，則有可能形成心腔內血栓。有研究表明房顫持續時間明確小于48h者，即使無經食道超聲或之前的抗凝也可進行復律，且房顫持續時間小于48h者復律相關的栓塞事件可能性較低。比較房顫持續時間小于48h抗凝的隨機對照研究表明復律前后適當的抗凝在降低栓塞并發癥方面至關重要[7]。隨著房顫復律前抗凝藥物的使用，復律相關血栓栓塞風險降低，但是也不除外由于擔心出血并發癥而使抗凝藥在復律前不能充分使用。

本研究納入473例房顫患者急診第一次復律后出院并隨訪0～360天。本研究對象選擇房顫發病小于48h的非瓣膜病房顫患者。隨訪結果顯示，未抗凝組較抗凝組血栓栓塞風險高，HR為1.65（95%CI：1.51～2.32），提示盡管房顫持續時間小于48h，但是復律前抗凝在降低血栓栓塞風險方面有益。值得注意的是：對兩種不同復律方式的血栓栓塞風險進行比較，與藥物復律組比較，電復律組的HR 1.61（95%CI：1.22～2.15），可能原因為多數電復律的患者多為血流動力學不穩定的患者，雖然復律前行經食道超聲排除心臟附壁血栓，但對于左心耳血栓不能清晰的辨別，提示房顫持續時間小于48h行同步直流電復律較藥物復律血栓栓塞風險較高。既往研究表明絕大多數的血栓栓塞發生在房顫復律后的近半月，復律前經抗凝治療可明顯降低栓塞發生率，提示復律后給予必要的抗凝治療的重要性。

最近兩項研究表明年齡、房顫復發在房顫行急診復律后血栓栓塞的顯著危險因素，且這種風險隨著傳統危險因素增加而增加[8，9]。本研究也有類似結果結果顯示年齡、復律前栓塞史是急診復律后血栓栓塞的顯著危險因素。急性房顫患者最好的治療結局是恢復竇性心律并維持，尤其是年齡<65歲、首診房顫及癥狀嚴重者，恢復竇性心律應為首要目標[10，11]。2014ACC/AHA指南建議：房顫的發作時間短，尤其是小于48h，且血栓栓塞風險低者，復律前接受抗凝治療或不給予抗凝都可以[12]。但是低血栓栓塞風險者臨床復律前具體是否抗凝無共識。本研究結果顯示CHA2DS2-VASc評分為1分和2分是0分的1.57及4.61倍，提示復律后血栓栓塞風險隨CHA2DS2-VASc評分的增加而增加。推測CHA2DS2-VASc評分 1的房顫患者持續時間小于48h復律前抗凝在降低血栓栓塞風險方面可能獲益。

我們的研究顯示復律前抗凝及復律后繼續維持4周的口服抗凝藥是必須的，至于長期抗凝方案則依據CHA2DS2-VASc評分。由于房顫復律后，心房頓抑通常為2～4周，因此要求無論哪種復律方式，建議復律后向患者建議繼續口服抗凝藥抗凝至少4周。具體抗凝藥的選擇可根據實際情況及患者的依從性，新型口服抗凝藥抗凝可能是復律后抗凝的適合方案，基于其無需反復檢驗、監測凝血功能的的優勢，但是價格高也限制了一部分患者的臨床應用。