椎弓根螺釘彈性棒動態固定治療腰椎間盤突出癥對鄰近節段退變的影響

陳宏亮，云 才，李士春，李欽亮，肖世鵬

（首都醫科大學石景山教學醫院骨科，北京 100043）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是引起腰腿痛主要原因，且伴有馬尾神經損害患者可出現大小便障礙、截癱等，嚴重影響患者生活質量[1]。臨床上對通過臥床、牽引等治療未取得明顯效果LDH患者，常予以手術治療。腰椎單純椎間盤髓核摘除術、腰椎植骨融合內固定術是治療LDH常用術式，但前者存在慢性腰痛、腰椎不穩等缺點，后者存在臨近節段椎間盤及關節突關節應力增加等并發癥，故臨床期待可保持腰椎穩定性又具有一定活動度術式[2，3]。椎弓根螺釘彈性棒動態固定是基于脊柱動態穩定概念提出的非融合內固定術，能保留病變節段有益運動與臨近節段間負荷傳遞，可滿足腰椎穩定性與生理活動度要求，但在臨床應用時間較短，是否能擴大患者受益仍有待臨床驗證。本研究選取120例LDH患者，分析椎弓根螺釘彈性棒動態固定術應用價值，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016-03～2018-04我院收治的120例LDH患者，簡單隨機化分組，各60例，兩組性別、病變節段、年齡、病程等資料均衡可比（P＞0.05）（見表1）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：符合LDH診斷標準[4]；經＞6個月保守治療，癥狀無明顯緩解者；自愿簽署知情同意書；無腰椎滑脫；既往無腰椎手術史；無下肢骨關節炎。

排除標準：脊髓損傷患者；合并嚴重骨質疏松者；存在凝血功能異常者；脊柱先天畸形患者；合并椎體骨折者；伴有下肢風濕、類風濕疾病者；中途因各種原因脫落、失訪者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用腰椎經椎弓根螺釘系統內固定手術。全麻，取患者俯臥位，經病變節段腰椎后正中做4 cm左右切口，關節突關節、腰椎椎板、橫突根部顯露后，以人字嵴法選取進針點，放置定位針，C臂機透視滿意后，擴孔，植入合適螺釘，顯露椎管，切除部分髓核、纖維環，C臂機透視滿意后，預彎鈦棒鎖緊橫連、螺栓，縫合，關閉切口。

1.3.2 觀察組 采用椎弓根螺釘彈性棒動態固定術。俯臥位，全麻，懸空腹部，兩側椎旁肌至關節突關節外側緣銳性剝離，椎弓根螺釘經病變節段兩側椎弓根植入，兩側椎弓根螺釘連接長度合適彈性棒，預固定。單側或雙側開窗，半椎板或全椎板減壓，椎管狹窄者實施椎管擴大減壓，取出髓核，適當撐開兩側椎弓根螺釘恢復椎間隙高度，C臂機透視見腰椎生理弧度、椎間高度正常、釘棒長度位置、神經根狀況良好，牢固固定螺釘，生理鹽水沖洗術野，充分止血，置管引流，關閉切口。

1.3.3 術后處理 兩組術后常規應用抗生素，予以營養神經劑等對癥治療，每2 h翻身1次，引流量＜80 mL/天時拔除引流管，術后第6天進行床上鍛煉，術后3周佩戴腰圍下床活動。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組術前、術后1、3、6個月下腰痛JOA評分系統評分：該量表包括下腰痛、直腿抬高試驗、腿痛、感覺障礙等多個項目，總分29分，得分越高，功能越佳；（2）比較兩組術前、術后1個月、術后3個月Oswestry功能障礙指數（ODI）：該量表包括坐位、站立、步行、睡眠、生活自理等問題，均采用0～5分記分法，分值越高，功能障礙越嚴重；（3）比較兩組術前、術后6個月手術節段、上位節段、下位節段椎間高度、屈伸角度：椎間高度為椎間隙前后緣高度之和一半；屈伸角度測量時做椎體上下緣平行終板連線，椎間角為相交夾角，關節活動度為過伸位椎間角與過屈位椎間角之差；（4）比較兩組術前、術后6個月手術節段、上位節段、下位節段髓核MRI T1值。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 JOA評分

兩組術前、術后1、3個月JOA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后6個月JOA評分高于對照組（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組JOA評分比較（，分）

表2 兩組JOA評分比較（，分）

組別觀察組對照組n 60 60 t P術前14.02±3.71 13.98±3.67 0.059 0.953術后1個月20.77±2.65 20.64±2.73 0.265 0.792術后3個月22.15±1.99 21.48±1.96 1.858 0.066術后6個月26.37±1.78 22.35±1.67 12.758 0.000

2.2 ODI指數

兩組術前、術后1、3個月ODI指數比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后6個月ODI指數低于對照組（P＜0.05）（見表3）。

表3 兩組ODI指數比較（，分）

表3 兩組ODI指數比較（，分）

組別觀察組對照組n 60 60 t P術前22.19±3.03 22.04±2.97 0.274 0.785術后1個月9.24±2.15 9.19±2.23 0.125 0.901術后3個月5.11±1.03 5.37±1.24 1.249 0.214術后6個月4.41±0.86 6.19±1.12 9.764 0.000

2.3 椎間高度、屈伸角度

兩組術前手術節段、上位節段、下位節段椎間高度、屈伸角度比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后6個月手術節段椎間高度大于對照組，手術節段屈伸角度小于對照組（P＜0.05）（見表4）。

表4 兩組椎間高度、屈伸角度比較（）

表4 兩組椎間高度、屈伸角度比較（）

時間術前n 組別觀察組對照組椎間高度（mm）屈伸角度（°）60 60 t P術后6個月觀察組對照組60 60 t P手術節段7.42±1.65 7.38±1.71 0.130 0.897 9.14±1.53 7.44±1.69 5.776 0.000上位節段9.78±2.01 9.81±1.97 0.083 0.934 9.74±1.98 9.66±2.03 0.219 0.827下位節段10.46±1.79 10.51±1.75 0.155 0.877 10.52±1.81 9.97±1.71 1.711 0.090手術節段7.46±1.89 7.44±1.91 0.058 0.954 5.92±1.72 7.18±1.67 4.071 0.000上位節段8.63±1.29 8.59±1.32 0.168 0.687 8.82±1.36 8.44±1.28 1.576 0.118下位節段9.76±1.56 9.81±1.48 0.180 0.857 9.81±1.61 9.92±1.35 0.406 0.686

2.4 MRI T1值

兩組術前手術節段、上位節段、下位節段髓核MRI T1值比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后6個月上位節段、下位節段髓核MRI T1值比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后6個月手術節段髓核MRI T1值高于對照組（P＜0.05）（見表5）。

表5 兩組MRI T1值比較（，ms）

表5 兩組MRI T1值比較（，ms）

組別觀察組對照組n 術前MRI T1值60 60 t P手術節段482.25±56.97 496.25±51.16 1.416 0.159上位節段919.44±98.16 924.48±103.34 0.258 0.797下位節段751.48±66.23 748.19±70.08 0.264 0.792術后6個月MRI T1值手術節段564.48±49.92 461.12±37.08 12.875 0.000上位節段873.26±63.18 881.05±59.22 0.697 0.487下位節段697.32±75.38 701.39±78.72 0.289 0.773

3 討論

調查顯示，約80%～90%LDH患者可通過臥床休息、理療、藥物等保守治療獲得癥狀緩解，但仍有10%～20%患者需接受手術治療[5]。髓核摘除術是治療LDH傳統方法，但切除病變節段椎間盤后，脊柱穩定性受到影響，椎間隙高度降低，關節突關節承受負荷增加，部分患者出現慢性腰痛或癥狀復發，且病變節段小關節退變速度加快[6]。故有學者提出可維持脊椎穩定性椎間融合術，增加了前柱、中柱穩定性，但融合后手術相鄰節段出現代償性運動增加，造成臨近節段退變加速[7]。為解決上述問題，非融合穩定技術被提出。

椎弓根螺釘彈性棒動態固定術能通過改變運動節段載荷模式、控制腰椎節段異常移位，改善LDH患者疼痛癥狀，不僅能解決應力集中問題，亦允許椎間盤承受部分載荷，且無需融合腰椎，能避免或減緩臨近節段代償性退變的發生[8]。本研究發現，兩組手術上下節段運動范圍、椎間高度無明顯差異，而手術節段運動范圍減少、椎間高度增加，直接佐證了椎弓根螺釘彈性棒動態固定能保存部分椎間活動，有效維持椎間高度，且不會導致臨近節段異?；顒蛹巴俗兗铀佟９萚9]指出，髓核摘除結合彈性固定治療LDH，能改善患者ODI指數，且與術前相比，能減少運動范圍。馮華龍等[10]發現，經皮椎間孔鏡髓核摘除術與彈性內固定治療LDH，對患者術后3個月JOA、ODI評分影響相似，但術后12個月彈性內固定JOA、ODI評分改善更為顯著。本研究結果顯示，兩組術后1、3個月JOA評分、ODI指數比較差異無統計學意義（P＞0.05），但術后6個月觀察組JOA評分較高，ODI指數較低（P＜0.05），與以上馮華龍等報道相符，說明椎弓根螺釘彈性棒動態固定治療LDH在遠期療效上具有優勢。分析原因發現，椎弓根螺釘彈性棒動態固定在保留手術節段穩定前提下，降低對臨近節段生物力學不良傳導，避免應力過度集中，能預防因術后時間推移造成臨近節段退變，故能有效改善腰腿痛癥狀與腰椎功能。

由于椎弓根螺釘彈性棒動態固定不同程度控制脊柱部分運動功能，分擔脊柱載荷，故內置物廢勞松動可能成為遠期不可回避問題[11]。若形成正常運動、載荷模式后，受損椎間盤可自身修復，則可減少內置物負荷，延長應用周期。國外相關研究應用MRI定量分析椎間盤糖胺聚糖水平，發現與術前相比，術后6個月動態內固定術固定節段糖胺聚糖明顯增高，而未固定節段糖胺聚糖減少，可見動態固定有助于部分逆轉、終止椎間盤退變，而應力增加可造成臨近節段退變[12]。本研究結果顯示，觀察組術后6個月手術節段髓核MRI T1值高于對照組（P＜0.05），提示椎弓根螺釘彈性棒動態固定治療LDH可能有利于髓核修復。其原因可能與減少臨近節段生物力學改變、維持術后椎間隙高度、降低運動幅度有關。值得注意的是，本研究隨訪時間較短，長期效果仍有待延長隨訪時間進行分析。

綜上所述，椎弓根螺釘彈性棒動態固定治療LDH，能保存部分椎間活動，有效維持椎間高度，改善患者臨床癥狀與腰椎功能，近期不會導致臨近節段異?；顒蛹巴俗兗铀?，可能有利于髓核修復。