椎弓根螺釘彈性棒動態(tài)固定治療腰椎間盤突出癥對鄰近節(jié)段退變的影響

陳宏亮，云 才，李士春，李欽亮，肖世鵬

（首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院骨科，北京 100043）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是引起腰腿痛主要原因，且伴有馬尾神經(jīng)損害患者可出現(xiàn)大小便障礙、截癱等，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。臨床上對通過臥床、牽引等治療未取得明顯效果LDH患者，常予以手術(shù)治療。腰椎單純椎間盤髓核摘除術(shù)、腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)是治療LDH常用術(shù)式，但前者存在慢性腰痛、腰椎不穩(wěn)等缺點，后者存在臨近節(jié)段椎間盤及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力增加等并發(fā)癥，故臨床期待可保持腰椎穩(wěn)定性又具有一定活動度術(shù)式[2，3]。椎弓根螺釘彈性棒動態(tài)固定是基于脊柱動態(tài)穩(wěn)定概念提出的非融合內(nèi)固定術(shù)，能保留病變節(jié)段有益運動與臨近節(jié)段間負荷傳遞，可滿足腰椎穩(wěn)定性與生理活動度要求，但在臨床應(yīng)用時間較短，是否能擴大患者受益仍有待臨床驗證。本研究選取120例LDH患者，分析椎弓根螺釘彈性棒動態(tài)固定術(shù)應(yīng)用價值，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016-03～2018-04我院收治的120例LDH患者，簡單隨機化分組，各60例，兩組性別、病變節(jié)段、年齡、病程等資料均衡可比（P＞0.05）（見表1）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：符合LDH診斷標準[4]；經(jīng)＞6個月保守治療，癥狀無明顯緩解者；自愿簽署知情同意書；無腰椎滑脫；既往無腰椎手術(shù)史；無下肢骨關(guān)節(jié)炎。

排除標準：脊髓損傷患者；合并嚴重骨質(zhì)疏松者；存在凝血功能異常者；脊柱先天畸形患者；合并椎體骨折者；伴有下肢風濕、類風濕疾病者；中途因各種原因脫落、失訪者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用腰椎經(jīng)椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)。全麻，取患者俯臥位，經(jīng)病變節(jié)段腰椎后正中做4 cm左右切口，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、腰椎椎板、橫突根部顯露后，以人字嵴法選取進針點，放置定位針，C臂機透視滿意后，擴孔，植入合適螺釘，顯露椎管，切除部分髓核、纖維環(huán)，C臂機透視滿意后，預彎鈦棒鎖緊橫連、螺栓，縫合，關(guān)閉切口。

1.3.2 觀察組 采用椎弓根螺釘彈性棒動態(tài)固定術(shù)。俯臥位，全麻，懸空腹部，兩側(cè)椎旁肌至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣銳性剝離，椎弓根螺釘經(jīng)病變節(jié)段兩側(cè)椎弓根植入，兩側(cè)椎弓根螺釘連接長度合適彈性棒，預固定。單側(cè)或雙側(cè)開窗，半椎板或全椎板減壓，椎管狹窄者實施椎管擴大減壓，取出髓核，適當撐開兩側(cè)椎弓根螺釘恢復椎間隙高度，C臂機透視見腰椎生理弧度、椎間高度正常、釘棒長度位置、神經(jīng)根狀況良好，牢固固定螺釘，生理鹽水沖洗術(shù)野，充分止血，置管引流，關(guān)閉切口。

1.3.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，予以營養(yǎng)神經(jīng)劑等對癥治療，每2 h翻身1次，引流量＜80 mL/天時拔除引流管，術(shù)后第6天進行床上鍛煉，術(shù)后3周佩戴腰圍下床活動。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月下腰痛JOA評分系統(tǒng)評分：該量表包括下腰痛、直腿抬高試驗、腿痛、感覺障礙等多個項目，總分29分，得分越高，功能越佳；（2）比較兩組術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）：該量表包括坐位、站立、步行、睡眠、生活自理等問題，均采用0～5分記分法，分值越高，功能障礙越嚴重；（3）比較兩組術(shù)前、術(shù)后6個月手術(shù)節(jié)段、上位節(jié)段、下位節(jié)段椎間高度、屈伸角度：椎間高度為椎間隙前后緣高度之和一半；屈伸角度測量時做椎體上下緣平行終板連線，椎間角為相交夾角，關(guān)節(jié)活動度為過伸位椎間角與過屈位椎間角之差；（4）比較兩組術(shù)前、術(shù)后6個月手術(shù)節(jié)段、上位節(jié)段、下位節(jié)段髓核MRI T1值。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 JOA評分

兩組術(shù)前、術(shù)后1、3個月JOA評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后6個月JOA評分高于對照組（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組JOA評分比較（，分）

表2 兩組JOA評分比較（，分）

組別觀察組對照組n 60 60 t P術(shù)前14.02±3.71 13.98±3.67 0.059 0.953術(shù)后1個月20.77±2.65 20.64±2.73 0.265 0.792術(shù)后3個月22.15±1.99 21.48±1.96 1.858 0.066術(shù)后6個月26.37±1.78 22.35±1.67 12.758 0.000

2.2 ODI指數(shù)

兩組術(shù)前、術(shù)后1、3個月ODI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后6個月ODI指數(shù)低于對照組（P＜0.05）（見表3）。

表3 兩組ODI指數(shù)比較（，分）

表3 兩組ODI指數(shù)比較（，分）

組別觀察組對照組n 60 60 t P術(shù)前22.19±3.03 22.04±2.97 0.274 0.785術(shù)后1個月9.24±2.15 9.19±2.23 0.125 0.901術(shù)后3個月5.11±1.03 5.37±1.24 1.249 0.214術(shù)后6個月4.41±0.86 6.19±1.12 9.764 0.000

2.3 椎間高度、屈伸角度

兩組術(shù)前手術(shù)節(jié)段、上位節(jié)段、下位節(jié)段椎間高度、屈伸角度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后6個月手術(shù)節(jié)段椎間高度大于對照組，手術(shù)節(jié)段屈伸角度小于對照組（P＜0.05）（見表4）。

表4 兩組椎間高度、屈伸角度比較（）

表4 兩組椎間高度、屈伸角度比較（）

時間術(shù)前n 組別觀察組對照組椎間高度（mm）屈伸角度（°）60 60 t P術(shù)后6個月觀察組對照組60 60 t P手術(shù)節(jié)段7.42±1.65 7.38±1.71 0.130 0.897 9.14±1.53 7.44±1.69 5.776 0.000上位節(jié)段9.78±2.01 9.81±1.97 0.083 0.934 9.74±1.98 9.66±2.03 0.219 0.827下位節(jié)段10.46±1.79 10.51±1.75 0.155 0.877 10.52±1.81 9.97±1.71 1.711 0.090手術(shù)節(jié)段7.46±1.89 7.44±1.91 0.058 0.954 5.92±1.72 7.18±1.67 4.071 0.000上位節(jié)段8.63±1.29 8.59±1.32 0.168 0.687 8.82±1.36 8.44±1.28 1.576 0.118下位節(jié)段9.76±1.56 9.81±1.48 0.180 0.857 9.81±1.61 9.92±1.35 0.406 0.686

2.4 MRI T1值

兩組術(shù)前手術(shù)節(jié)段、上位節(jié)段、下位節(jié)段髓核MRI T1值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后6個月上位節(jié)段、下位節(jié)段髓核MRI T1值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后6個月手術(shù)節(jié)段髓核MRI T1值高于對照組（P＜0.05）（見表5）。

表5 兩組MRI T1值比較（，ms）

表5 兩組MRI T1值比較（，ms）

組別觀察組對照組n 術(shù)前MRI T1值60 60 t P手術(shù)節(jié)段482.25±56.97 496.25±51.16 1.416 0.159上位節(jié)段919.44±98.16 924.48±103.34 0.258 0.797下位節(jié)段751.48±66.23 748.19±70.08 0.264 0.792術(shù)后6個月MRI T1值手術(shù)節(jié)段564.48±49.92 461.12±37.08 12.875 0.000上位節(jié)段873.26±63.18 881.05±59.22 0.697 0.487下位節(jié)段697.32±75.38 701.39±78.72 0.289 0.773

3 討論

調(diào)查顯示，約80%～90%LDH患者可通過臥床休息、理療、藥物等保守治療獲得癥狀緩解，但仍有10%～20%患者需接受手術(shù)治療[5]。髓核摘除術(shù)是治療LDH傳統(tǒng)方法，但切除病變節(jié)段椎間盤后，脊柱穩(wěn)定性受到影響，椎間隙高度降低，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)承受負荷增加，部分患者出現(xiàn)慢性腰痛或癥狀復發(fā)，且病變節(jié)段小關(guān)節(jié)退變速度加快[6]。故有學者提出可維持脊椎穩(wěn)定性椎間融合術(shù)，增加了前柱、中柱穩(wěn)定性，但融合后手術(shù)相鄰節(jié)段出現(xiàn)代償性運動增加，造成臨近節(jié)段退變加速[7]。為解決上述問題，非融合穩(wěn)定技術(shù)被提出。

椎弓根螺釘彈性棒動態(tài)固定術(shù)能通過改變運動節(jié)段載荷模式、控制腰椎節(jié)段異常移位，改善LDH患者疼痛癥狀，不僅能解決應(yīng)力集中問題，亦允許椎間盤承受部分載荷，且無需融合腰椎，能避免或減緩臨近節(jié)段代償性退變的發(fā)生[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)上下節(jié)段運動范圍、椎間高度無明顯差異，而手術(shù)節(jié)段運動范圍減少、椎間高度增加，直接佐證了椎弓根螺釘彈性棒動態(tài)固定能保存部分椎間活動，有效維持椎間高度，且不會導致臨近節(jié)段異?；顒蛹巴俗兗铀?。郭利等[9]指出，髓核摘除結(jié)合彈性固定治療LDH，能改善患者ODI指數(shù)，且與術(shù)前相比，能減少運動范圍。馮華龍等[10]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)與彈性內(nèi)固定治療LDH，對患者術(shù)后3個月JOA、ODI評分影響相似，但術(shù)后12個月彈性內(nèi)固定JOA、ODI評分改善更為顯著。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1、3個月JOA評分、ODI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但術(shù)后6個月觀察組JOA評分較高，ODI指數(shù)較低（P＜0.05），與以上馮華龍等報道相符，說明椎弓根螺釘彈性棒動態(tài)固定治療LDH在遠期療效上具有優(yōu)勢。分析原因發(fā)現(xiàn)，椎弓根螺釘彈性棒動態(tài)固定在保留手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定前提下，降低對臨近節(jié)段生物力學不良傳導，避免應(yīng)力過度集中，能預防因術(shù)后時間推移造成臨近節(jié)段退變，故能有效改善腰腿痛癥狀與腰椎功能。

由于椎弓根螺釘彈性棒動態(tài)固定不同程度控制脊柱部分運動功能，分擔脊柱載荷，故內(nèi)置物廢勞松動可能成為遠期不可回避問題[11]。若形成正常運動、載荷模式后，受損椎間盤可自身修復，則可減少內(nèi)置物負荷，延長應(yīng)用周期。國外相關(guān)研究應(yīng)用MRI定量分析椎間盤糖胺聚糖水平，發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比，術(shù)后6個月動態(tài)內(nèi)固定術(shù)固定節(jié)段糖胺聚糖明顯增高，而未固定節(jié)段糖胺聚糖減少，可見動態(tài)固定有助于部分逆轉(zhuǎn)、終止椎間盤退變，而應(yīng)力增加可造成臨近節(jié)段退變[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6個月手術(shù)節(jié)段髓核MRI T1值高于對照組（P＜0.05），提示椎弓根螺釘彈性棒動態(tài)固定治療LDH可能有利于髓核修復。其原因可能與減少臨近節(jié)段生物力學改變、維持術(shù)后椎間隙高度、降低運動幅度有關(guān)。值得注意的是，本研究隨訪時間較短，長期效果仍有待延長隨訪時間進行分析。

綜上所述，椎弓根螺釘彈性棒動態(tài)固定治療LDH，能保存部分椎間活動，有效維持椎間高度，改善患者臨床癥狀與腰椎功能，近期不會導致臨近節(jié)段異常活動及退變加速，可能有利于髓核修復。