青年患者高血壓性基底節區腦出血經外側裂入路治療的預后危險因素分析

張 亮，趙保鋼，付 輝，孫智宏

（首都醫科大學大興醫院 神經外科，北京 102600）

腦血管疾病是我國居民生命安全的重要病因，其中高血壓所致自發性腦出血的發生率約為20%，死亡率居腦血病前列，存活者多存在重度殘疾，給家庭和社會帶來沉重的負擔[1]。基底節區是最常見的腦出血部位，出血導致的占位效應可破壞周圍正常組織，導致腦水腫、腦組織缺血壞死及相應的腦神經功能障礙，嚴重者可引發死亡[2]。通過手術清除血腫、降低顱內壓，防止和減輕出血后的病理變化，打破危及生命的惡性循環，是其主要臨床治療目的[3]。雖然基底節區解剖位置不深，但周圍鄰近重要神經結構，經外側裂入路顯微手術清除血腫治療基底節區腦出血具有手術操作方便、血腫定位準確、控制血腫區域壓力和手術操作空間充分等優點，已成為基底節出血的常用術式[4]。針對基底節出血預后差的臨床特點，探討影響其預后的臨床因素對降低病死率和提高患者的生活質量具有重要意義[5]。本研究旨在探討影響經外側裂入路治療青年人基底節區高血壓腦出血預后的危險因素，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006-01～2019-06在我院接受外側裂入路治療的青年基底節區高血壓性腦出血患者資料進行回顧性分析。納入標準：（1）符合基底節區高血壓性腦出血的診斷標準[6]；（2）首次發病，排除手術禁忌，在我院行經外側裂入路開顱手術治療；（3）年齡18～45歲，性別不限；（4）患者病歷資料完整，可完成統計分析。排除標準：（1）外傷、動脈瘤等引發的腦出血者；（2）合并其他臟器嚴重功能障礙者。共納入患者173例，其中男性104例，女性69例；年齡24～44歲，中位年齡37歲。

1.2 手術方法

采用傳統開顱手術顯微鏡下血腫清除。患者氣管插管全麻滿意后，根據CT顯示的患者血腫量、中線移位情況、術前意識及瞳孔變化情況綜合采用翼點入路的方式切開頭皮后，使用骨動力系統銑開骨瓣，硬腦膜常規采用弧形剪開，需去骨瓣減壓的患者采取放射狀剪開硬膜。顯微鏡下以顯微剪刀剪開蛛網膜2～3mm，釋放腦脊液，待腦壓下降后，分離外側裂，顯露島葉皮層，在無血管區切開腦皮層約1～1.5cm，血腫腔暴露于手術視野中，顯微鏡下清除血腫，注意隨時以腦棉保護腦組織，以雙極電凝對活動性出血徹底止血，血腫清除后，患者腦壓可見下降。血腫腔內貼敷止血紗布后，留置進口硅膠引流管，取皮下隧道自頭皮引出并固定于頭皮，外接配套引流袋。其中62例因腦疝、腦疝前期、血腫清除后腦壓下降不明顯，予以去除骨瓣。其余患者予以縫合硬腦膜，縫合困難者以人工硬腦膜修補縫合，還納骨瓣，并以鈦釘及顱骨固定連接板固定。逐層縫合顳肌、皮下、頭皮。如患者存在腦出血破入腦室，在開顱血腫清除前，根據情況選擇出血對側或雙側額角鉆孔側腦室外引流術。

1.3 研究方法

查閱患者病例，將死亡及術后30d內GCS評分無改善或變差者歸于預后不良組，將GCS評分增加者歸于預后良好組。收集患者年齡、性別、身體質量指數、血壓、出血量、術前GCS、合并癥等臨床資料，觀察與臨床預后的相關性。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0進行統計學數據分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用率或百分比表示，采用χ2檢驗，單因素分析有意義的因素賦值后引入多因素Logistic分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響患者預后的單因素分析

173例患者中預后不良患者45例，占26.01%，預后良好患者128例，占73.99%。單因素分析顯示，性別、糖尿病與患者的預后不良無相關性（P＞0.05），年齡、身體質量指數、GCS評分、出血量、血腫破入腦室、手術時機、高血壓病史、合并腦疝、最高收縮壓與預后不良具有相關性（P＜0.05）（見表1）。

2.2 單因素分析有意義的自變量賦值

對單因素分析有意義的自變量進行賦值：年齡：＜35歲=0，≥35歲=1；身體質量指數：≤23.9kg/m2=0，≥24kg/m2=1；GCS評分：5～8分=0，9～13分=1；出血量：＜50mL=0，≥50mL=1；血腫破入腦室：否=0，是=1；手術時機：≤6h=0，7～24h=1；高血壓病史：≤5a=0，＞5a=1；合并腦疝：否=0，是=1；最高收縮壓：＜180mmHg=0，≥180mmHg=1。

2.3 影響患者預后的多因素分析

以患者預后是否不良為應變量，將賦值后的自變量引入多因素二分類Logistic分析，結果顯示，出血量≥50mL、腦疝、手術時機是導致患者預后不良的獨立危險因素（P＜0.05），GCS評分是預后不良的 保護性因素（P＜0.05）（見表2）。

表1 影響患者預后的單因素分析Tab.1 Univariate analysis on prognosis of patients

3 討論

腦出血發生的機制主要是各種原因造成的腦部血流動力學發生變化，可由多種因素或單一因素導致，發病率約占全部腦卒中的20%，老年人是高發群體。近年來隨著生活方式的改變和節奏加快，45歲以下青年人的發病率呈逐年升高趨勢[7]。腦出血的好發部位為基底核區，約占患者的54.9%，其發病后的病死率低于中老年患者[8]。腦出血本身血腫對腦組織擠壓可導致局部腦組織缺血缺氧，血腫分解可產生壞死、水腫、變性等一系列病變，及時安全有效清除血腫對阻斷繼發腦部損傷和改善病情具有重要意義[9]。研究[10]顯示，高血壓基底節出血的出血動脈多為豆紋動脈，位于血腫前部，經外側裂入路可清楚看清出血點，且外側裂入路手術路徑短，開放了側裂池、頸動脈池等腦池，釋放腦脊液，可降低顱內壓，術中可減少腦損害，治療高血壓基底節腦出血具有明顯優勢，已成為臨床常用的治療方式。

本研究結果顯示，手術時機＞6h是預后不良的危險因素，6h內腦內血腫已形成，并且血腫周邊發生腦水腫進而壓迫神經組織，而且考慮早期腦組織尚未發生不可逆改變，按照超早期手術理論，早期清除血腫可解除這種血腫對周圍腦組織的壓迫，降低顱內壓，恢復腦組織血液供應，挽救半暗區的神經細胞，減輕腦出血的病理性改變[11]。同時，也有研究證明，超早期手術在降低患者病死率并改善患者遠期恢復效果方面是有幫助的[12]。出血量一定程度可反映患者病情的危重程度，出血量較多的患者往往意味著更重的腦組織損傷，預后效果較差[13]。本研究結果還顯示，出血量≥50mL是患者預后不良的獨立因素。基底節區出血量較大時，血腫的占位效應和周圍組織水腫，顱內壓增高明顯，易并發腦疝，腦組織明顯移位并壓迫腦干，引起腦干繼發性損害[14]。所以，有腦疝情況發生時，更要積極地超早期進行腦內血腫的清除。GCS評價患者意識水平的常用評分，是影響預后的獨立危險因素，多項研究顯示，GCS評分越高，患者手術預后越好[15]。本研究結果顯示，腦疝是預后不良的危險因素，GCS是預后不良的保護性因素，與有關研究一致。

綜上所述，出血量≥50mL、腦疝、手術時機是導致患者預后不良的獨立危險因素，GCS評分是預后不良的保護性因素。因此，對于高血壓性基底節區腦出血的青年患者，臨床醫生應根據患者的病情、多方因素進行綜合分析和干預，積極進行手術治療，以改善患者的預后。