損傷控制理論對嚴重多發性骨關節創傷患者凝血功能及術后并發癥發生率的影響

魏 巍，陳 榮，張 偉，吳國志

（海南醫學院第二附屬醫院骨科，海南 海口 570311）

多發傷為急診科常見疾患，病情嚴重且變化快，存活率較低[1]。據調查，嚴重多發傷是人類致殘、死亡第二大原因，其中50%以上患者合并骨與關節創傷，如何有效防治其發生發展是臨床研究重點課題[2]。以往臨床主張于患病早期施行確定性手術治療，以延緩病情進展，促使疾病轉歸。臨床實踐證實，多發性骨關節創傷患者早期存在嚴重生理機能紊亂、急性應激狀態，不宜施行長時間外科手術[3]。近年來，隨急診醫學不斷發展，外科手術日趨成熟，損傷控制理論（damage control orthopaedics，DCO）逐漸用于臨床實際，患病早期以損害控制為主，通過簡單手術或其他輔助措施穩定患者生命體征后，再行確定性手術治療，可有效拯救患者生命[4]。新近研究發現，監測活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）水平變化，可為臨床確定合理手術方案提供參考[5]。本研究將DCO應用于嚴重多發性骨關節創傷患者，旨在分析其對APTT、PT水平及術后并發癥的影響。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經醫院倫理委員會審核通過，選取2017-02～2019-02期間我院嚴重多發性骨關節創傷患者116例，按治療方案不同分為試驗組、對照組，各58例。兩組性別、年齡、受傷至入院時間、損傷嚴重度（ISS）評分、受傷部位、受傷處、受傷原因等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（見表1）。

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準（1）符合《骨與關節損傷》診斷標準[6]；（2）ISS評分≥22分；（3）凝血功能障礙，PT＞16 s，APTT＞50 s；（4）嚴重代謝性酸中毒，PH值＜7.3；（5）嚴重創傷失血過多，大量輸液、輸紅細胞＞10 U；（6）復蘇期間血流動力學不穩定；（7）患者及家屬知曉并簽訂同意書。

1.2.2 排除標準（1）器質性病變者；（2）嚴重并發癥者；（3）院外轉移途中死亡者；（4）他院轉入患者；（5）臨床資料不完整者；（6）陳舊性骨折者。

表1 兩組臨床資料對比

1.3 方法

1.3.1 對照組 采取常規救治，即接到120通知后，快速趕往事發地點，采取基礎生命支持結合“迅速轉運”方案，將患者盡快送達醫院，開放靜脈通路，常規術前準備，Ⅰ期抗休克同時行詳盡手術，以解剖修復為主要任務，處理原發性損傷，術后轉移至重癥監護室（ICU），進行抗感染、補液、抗休克等基礎治療。

1.3.2 試驗組 采取DCO救治，即（1）患者入院后，優先止血，吸氧，常規監測生命體征，根據患者病情采取基礎修補術，如顱腦傷開顱減壓，胸腹傷行開腹術，無保留價值肢體及時進行截肢，軟組織傷清創、植皮，并給予抗酸、液體復蘇等治療；（2）待患者生命體征穩定后，送至ICU，重點在于維護重要器官、調整全身狀況、維持體內酸堿及電解質平衡、補充凝血因子（血小板、新鮮血漿、凍干人凝血酶原復合物）、針對術后相關并發癥施行治療及護理，注意骨折外固定器及骨牽引釘道護理，以防感染；（3）ICU監護2～9 d后，評估手術條件（氧飽和度、氧分壓、血流動力學、呼吸功能），達到手術要求者行二次完成手術，如鋼板內固定術、皮瓣移植。

1.3.3 檢測方法 抽取肘靜脈血5 mL，肝素抗凝，立即分離血漿，-70℃環境下保存待測。應用北京普朗新技術有限公司生產PUN-2048系列半自動血凝分析儀檢測血漿PT、APTT水平。上述操作均由我院檢驗科完成。

1.4 觀察指標

（1）兩組手術情況，包含術中出血量、手術時間、手術成功率、住院時間；（2）兩組并發癥發生情況，包含應激性潰瘍、傷口感染，腹腔內間隙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭、彌散性血管內凝血；（3）兩組病死率；（4）兩組術前術后3 d血漿PT、APTT水平；（5）兩組不同ISS評分[7]患者病死情況。ISS評分標準：從體表、四肢、腹部、胸部、面部、頭頸部等6個人體區域進行評估，輕度為1分，重度為2分，嚴重為4分，危重為5分，目前無法救治為6分，總分75分，分值越高損傷程度越嚴重。

1.5 統計學

通過SPSS25.0處理，計量資料以表示，行t檢驗，計數資料以n，%表示，行χ2檢驗，P＜0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

兩組術中出血量相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組手術時間、住院時間均較對照組短，手術成功率較對照組高（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組手術情況對比

2.2 并發癥

試驗組并發癥發生率較對照組低（P＜0.05）（見表3）。

表3 兩組并發癥發生率對比（n，%）

2.3 病死率

試驗組共死亡3例，病死率為5.17%（3/58），1例由于多器官功能衰竭在術后3 d死亡，1例在術后1 d由于急性呼吸窘迫綜合征死亡，1例在ICU恢復期間由于多器官功能衰竭而死亡；對照組共死亡11例，病死率為18.97%（11/58），4例由于急性呼吸窘迫綜合征死亡，4例因多臟器功能衰竭合并重度感染死亡，3例由于失血性休克于術中死亡，組間比較，試驗組病死率較對照組低（χ2=5.198，P=0.023）。

2.4 凝血功能指標水平

術前兩組PT、APTT水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d兩組PT、APTT水平均較術前降低，且試驗組較對照組低（P＜0.05）（見表4）。

表4 兩組凝血功能指標水平對比(，n)

表4 兩組凝血功能指標水平對比(，n)

注：已排除病死病例，與本組治療前對比，aP＜0.05

術后3 d 29.06±7.54a 34.37±8.63a 3.316 0.001 n PTimages/BZ_36_272_2240_518_2304.pngAPTT組別試驗組images/BZ_36_764_2112_1133_2176.pngimages/BZ_36_1502_2112_1872_2176.pngimages/BZ_36_1133_2112_1502_2176.pngimages/BZ_36_518_2240_764_2304.png55images/BZ_36_764_2240_1133_2304.pngimages/BZ_36_1133_2240_1502_2304.pngimages/BZ_36_1502_2240_1872_2304.pngimages/BZ_36_272_2367_518_2431.pngt images/BZ_36_518_2367_764_2431.pngimages/BZ_36_764_2367_1133_2431.png17.90±4.21 0.792images/BZ_36_1133_2367_1502_2431.png13.03±1.61a 6.071images/BZ_36_1502_2367_1872_2431.png51.31±11.22 0.157

2.5 不同ISS評分患者病死情況

兩組ISS評分處于20～30分患者均未見死亡病例，評分＞50分患者病死率相比，差異無統計學意義（P＞0.05），但試驗組ISS評分為31～50分患者病死率均較對照組低（P＜0.05）（見表5）。

表5 兩組不同ISS評分患者病死情況比較（n，%）

3 討論

嚴重多發性骨關節創傷涉及機體諸多組織，患者生命體征極不穩定，稍有不慎，便可誘發酸中毒、低溫、凝血功能障礙等致死三聯征，進而導致多器官功能衰竭，增加患者死亡風險[6～8]。一般情況下，創傷患者面臨三個死亡高峰期，分別為即刻死亡、早期死亡、晚期死亡，其中即刻死亡多見于創傷后數秒至數分鐘內，死亡率占創傷死亡50%；早期死亡一般發生于創傷后數分鐘至數小時內，死亡率達30%；晚期死亡多由膿毒血癥、感染、多器官功能衰竭引起，發生于創傷后數日至數周內[9～11]。因此，尋求有效救治方案，提高救治成功率，具有重要臨床價值。

現階段，臨床關于早期救治采取手術治療或損害控制仍存在一定爭議，部分學者認為，盡早采取確定性手術，能在術中同步控制休克等并發癥，療效更佳，并指出優先控制損害，易錯失最佳治療時間，即使能順利開展損傷恢復手術，其預后依舊會受到影響[12，13]。但有學者持反對意見，如林偉民等[14]研究指出，救治嚴重創傷患者時，需采取分階段治療，即控制損害、ICU復蘇、確定性分期手術，以減少對患者身體機能干擾，獲得更滿意預后。在此背景下，本研究將常規救治、DCO分別用于58例嚴重多發性骨關節創傷患者，結果發現，試驗組手術時間、住院時間短于對照組，手術成功率高于對照組（P＜0.05），試驗組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），與學者黃志龍[15]觀點一致。探究原因發現，與常規救治相比，DCO搶救流程清晰明了，操作性強，可為患者爭取更多搶救時間；早期損害控制利于穩定患者生命體征，利用ICU條件可在短時間內控制并發癥，使其耐受確定性手術二次沖擊，提高手術成功率，縮短住院時間。本研究還發現，試驗組病死率低于對照組（P＜0.05），說明DCO可降低嚴重多發性骨關節創傷患者病死率，推測可能原因是，入院后進行損害控制及ICU搶救，能使患者獲得更早、更及時復蘇及搶救生命機會；同時ICU搶救可在短時間內控制多臟器功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征，減少并發癥所致死亡。

研究證實，創傷早期，25%～35%患者伴有不同程度凝血功能障礙，隨創傷時間延長，并發腎、肺等臟器損傷概率明顯增加。生理狀態下，人體凝血與抗凝血系統處于平衡狀態，一旦遭受手術、創傷、麻醉等刺激，便可干擾血液系統平衡，引起高凝狀態，導致凝血功能障礙。資料顯示，無論單發性骨折或多發性骨折，入院時凝血功能指標（PT、APTT）均伴有不同程度改變，以多發性骨折改變最為明顯。推測原因為，多發性骨折創傷后，可誘發級聯炎癥反應，啟動外源性凝血過程，形成彌散性血管內凝血，加劇微循環障礙，加重炎癥因子反應，形成惡性循環。本研究數據顯示，術前兩組PT、APTT水平呈高表達，說明嚴重多發性骨關節創傷患者體內存在凝血功能異常。經干預后，兩組PT、APTT水平降低，尤其是試驗組（P＜0.05），說明DCO有助于改善嚴重多發性骨關節創傷凝血功能障礙。凝血功能的糾正是嚴重多發性骨關節創傷患者救治成功關鍵，除保溫、復溫外，需結合液體復蘇、臟器功能維護等措施，傳統液體復蘇重點在于維持尿量、血壓，糾正代謝異常，DCO在傳統液體復蘇基礎上補充新鮮血漿、凍干人凝血酶原復合物等凝血因子，加強重要器官維護，可最大限度糾正并逆轉紊亂凝血功能，取得滿意效果。此外，本研究還進行不同ISS評分與病死率關系，結果發現，試驗組ISS評分為31～50分患者病死率低于對照組（P＜0.05），說明DCO降低病死率效果更好，尤其是嚴重多發性骨關節創傷患者處于高危狀態時。

綜上可知，DCO應用于嚴重多發性骨關節創傷患者，有利于減少并發癥，改善凝血功能，提高手術成功率，降低病死率。