擴心病及冠心病患者MTWA檢測結果對室性心律失常及猝死預測價值分析

高 翔，黃織春

（內蒙古醫科大學附屬醫院心血管內科，內蒙古 呼和浩特 010050）

T波電交替（T wave alternans，TWA）為竇性心律時，T波形態及振幅在相鄰心搏間呈現交替變化，臨床常見的這種變化多為微伏級的，稱為微伏級T波電交替（microvolt T wave alternans，MTWA）[1]。MTWA是室性心律失常及心臟性猝死的獨立預測因子[2]。MTWA檢測有頻域法和時域法兩種。本文的105例心臟病病人均進行了頻域法MTWA檢測，旨在探討MTWA與擴心病及冠心病病人室性心律失常、心臟性猝死發生情況的相關性，評估其預測價值。

1 資料與方法

1.1 資料

選取我院收治的105例病人，其中擴張型心肌病病人64例，冠心病病人中缺血性心肌病及心梗病人30例，冠脈三支病變者5例，冠脈二支病變者6例，共41例。其中男性85例，女性20例，年齡55.3（23～82）歲，入選標準：擴心病：符合人衛9版內科學擴張型心肌病診斷標準；冠心病：有明確心梗病史，或冠脈造影或冠脈CT證實存在2支及以上冠脈病變者[3]。受試者均排除心臟永久起搏器植入術后、頻發早搏（>10%心率）、心房纖顫等心律失常導致心律嚴重不齊、近期內服用過或正在服用影響心室復極藥物者（洋地黃類除外）、血壓>180／110 mmHg及合并有嚴重呼吸功能障礙，嚴重肝腎功能不全，腦出血腦梗急性期、肺栓塞、急性壞死性胰腺炎、哮喘、過敏、吸食毒品等非心臟性猝死因素者。

1.2 方法

1.2.1 心電指標測定 安靜狀態下，受試者行12導聯心電圖，測量并記錄QRS時限及QT間期（QTinterval，QT），以s為單位。QRS時限需測量≥9個導聯/例，結果取平均值，QRS時限＞0.12s判定為陽性，QRS時限＜0.12s判定為陰性。QT間期行心率校正后算出QT間期離散度（QT dispersion，QT d），QTcd＞0.43s判定為陽性，QTcd＜0.43s判定為陰性。

1.2.2 心功能指標檢測 安靜狀態下，行心彩超，測量左室射血分數（LVEF）及左室舒張末內徑（LVEDD）數據。LVEDD〉65mm判定為陽性，LEVDD＜65mm判定為陰性[4]；LVEF≤35%判定為陽性，LEVDD＞35%判定為陰性[5]。

1.2.3 MTWA的檢測（1）方法：安靜狀態下，使用Cambridge Heart．Heartwave TM system心臟診斷系統為病人行MTWA檢測，將7個銀-氯化銀高分辨多段頻譜感知電極和7個普通電極按Frank導聯系統及12導聯心電圖位置放置。檢測阻抗合格后開始測試。靜息狀態（坐位）采集信號5min，計算機將同步描記心率曲線。其后囑受試者行簡易運動試驗，提升受試者心率達90次／min，并維持在90～110次／min至少3 min，；在此過程中，計算機對128個心動周期內T波進行自動采樣并處理信號。其后通過調整運動頻率，直至受試者心率達到120次／min維持至少2 min，然后降低運動頻率直至心率小于90次／min，檢測3 min后結束，計算機自動分析記錄過程中的T波變化，通過數字化轉換后形成MTWA趨勢圖；（2）結果判定[6]：在無噪音及其他干擾因素情況下，X、Y、Z及綜合導聯（VM）中任1或2個相鄰胸前導聯，靜息時，交替壓（Valt）≥1.0μV和／或運動時V≥1.9 μV，交替率（K）>3且持續時間≥1 min，即為持續性電交替；存在閾值心率（Onset HR）≤110次／min的持續性電交替者，判定為陽性；未達到陽性標準，最大陰性心率≥105次／min者，判定為陰性；既不能判定為陽性，也不能判定為陰性，則判定為不確定性[6]。分別記錄病人例數，本次研究將不確定性及陰性結果均統計入陰性例數中。

2 統計學處理

數據統計分析使用SPSS22.0統計軟件，用Logistic回歸分析進行危險因素分析，用Cox回歸模型進行生存分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

本研究對105例病人完善心電圖、心彩超及MTWA，隨訪3～24mo，以發生頻發室早、室速、室顫及心臟性猝死為終點事件。在18例既往或隨訪中發生上述事件的受試者中，13例MTWA檢測為陽性者13例，不確定性者3例，陰性者2例（見表1）。

表1 不同檢測方法檢測結果與發生終點事件情況

3.1 危險因素分析

用Logistic回歸法分析受試病人發生終點事件的危險因素，將是否發生室性心律失常或心臟性猝死等終點事件設為因變量，將MTWA檢測、QT間期離散度、QRS波時限、LVEDD及LVEF的檢測結果設為自變量，納入方程的有LVEDD（OR=0.096），95%置信區間為（0.020，0.474）；MTWA（OR=5.716），95%置信區間為（1.733，18.850）。提示MTWA是擴心病及冠心病病人發生上述終點事件的危險因素。MTWA檢測結果為陽性的病人發生室性心律失常、心臟性猝死的風險是非陽性結果病人的5.716倍。

3.2 生存分析

用Cox回歸模型進行生存分析，以否發生室性心律失常及猝死為因變量，以MTWA檢測、QT間期離散度、QRS波時限、LVEDD及LVEF的檢測結果為協變量，未發生生室性心律失常及猝死時間以月為單位，納入方程的僅有MTWA（R∧R=3.923），95%置信區間為（1.374，11.200）。

4 討論

室性心律失常及心臟性猝死的發生是器質性心臟病病人死亡的主要原因，無論擴心病或冠心病病人均有較高室性心律失常及心臟性猝死發生率。因此尋找篩選能夠有效預測這些惡性事件發生的預測指標一直是研究的熱點。MTWA作為一項無創的心電生理檢測指標，可以預測擴心病及冠心病病人室性心律失常及猝死的發生。ABCD（Alternans Before Cardioverter Defibrillator）試驗[8]通過 1a隨訪發現，TWA陽性病人的心臟性猝死發生率高于檢測結果為陰性或不確定性的病人，提示TWA能有效預測器質性心臟病病人惡性室性心律失常及猝死的發生。Hohnloser等[9]以137例擴張型心肌病病人為研究對象，進行MTWA及傳統預測指標的檢測，將惡性心律失常作為終點事件進行隨訪，多因素回歸分析評價各項指標的預測價值，結果顯示MTWA是擴心病病人室性心律失常發生的獨立預測指標。一項包含175例急性心梗的研究[10]，Logistic回歸法顯示在對急性心梗病人惡性心律失常發生情況的預測中，MTWA是優于LVEF的獨立預測因子。而本文的研究對象為擴心病及冠心病病人，使用了相同的統計學方法，發現MTWA檢測結果為陽性的病人發生室性心律失常、心臟性猝死的風險是非陽性結果病人的5.716倍；同樣證實了MTWA在預測擴心病及冠心病病人室性心律失常及猝死發生情況方面的價值。全小慶[11]等的薈萃分析指出MTWA異常的心衰病人發生室性心律失常及猝死的危險度高于那些MTWA陰性的病人。Chung FP[12]等的一項關于致心律失常性右室心肌病的研究中，以室性心律失常及猝死為終點事件，對在隨訪28.1±15.4 mo中發生終點事件病人的T波電交替結果進行了多變量COX回歸模型分析，表明某些特定導聯的TWA與室性心律失常及猝死發生有相關性。本研究用Cox回歸模型進行生存分析，得出MTWA檢測結果陽性與終點事件的發生相關。綜上所述，MTWA是擴心病及冠心病病人室性心律失常及猝死發生的獨立危險因素，對擴心病及冠心病病人室性心律失常及心臟性猝死發生有較高的預測價值。