三維超聲與磁共振成像在肛提肌缺損檢測中的比較研究

紀甜甜，趙 青，張 倩，翟 虹

（1.新疆醫科大學附屬中醫醫院腹部超聲科，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆庫爾勒巴州醫院庫爾勒分院超聲科）

盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是指盆腔器官和與其相鄰的陰道壁突入陰道或從陰道脫出，在女性群體中的發病率比較高，其中分娩可能是引起盆腔臟器脫垂的一個重要原因[1，2]。該病直接的解剖機制是盆底支持結構的缺損，特別是肛提肌的主要功能是提供盆腔器官支持和維護，肛提肌缺損可導致盆腔臟器脫垂[3]。不過肛提肌的位置相對較為封閉和隱匿，單純靠臨床常規檢查無法判斷結構缺損位點[4，5]。當前以影像學為基礎的三維技術的出現為肛提肌缺損的診治提供了新思路，其可減少二維測量的誤差，也具有后處理、多方位多角度觀察等優點[6]。特別是盆底三維超聲可實時觀察、無創、方便，能反映出肛提肌撕裂形態并進行定量分析[7，8]。磁共振成像（MRI）具有多方位成像、軟組織分辨力高等優點，特別是MRI能直觀有效地反映盆底肌群的走形、形態、起止點、空間毗鄰關系，從而有利于輔助決定手術入路和手術方式，能為肛提肌個體化的重建手術提供指導[9，10]。本研究采用三維超聲與MRI采集健康未生育和具有盆腔臟器脫垂癥狀初產婦的肛提肌斷面圖像，描述正常及盆腔臟器脫垂狀態下盆底肌群的三維結構的特點，希望為改善病人預后提供診斷依據。現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究時間為2017-02～2019-02，本研究得到了醫院倫理委員會的批準，所有入選者也知情同意本研究。對照組：選擇成年健康女性志愿者64例，納入標準：年齡20～40歲；無生育、盆底功能障礙性疾病癥狀和盆腔手術史。觀察組：選擇經陰道分娩并具有盆腔臟器脫垂癥狀的初產婦64例，納入標準：年齡20～40歲；盆腔臟器脫垂癥狀至少于分娩后持續1a。兩組入選者的年齡、體重指數、心率、收縮壓、舒張壓等對比差異無統計學意義，具有可比性（P>0.05）（見表1）。觀察組中平均分娩孕周為38.49±1.49次。

表1 兩組一般資料對比（n，）

表1 兩組一般資料對比（n，）

images/BZ_62_271_445_424_506.pngimages/BZ_62_424_445_549_506.png images/BZ_62_549_445_887_506.pngimages/BZ_62_887_445_1225_506.pngimages/BZ_62_1225_445_1564_506.pngimages/BZ_62_1564_445_1902_506.pngimages/BZ_62_271_567_424_628.png觀察組images/BZ_62_424_567_549_628.png64images/BZ_62_549_567_887_628.pngimages/BZ_62_887_567_1225_628.pngimages/BZ_62_1225_567_1564_628.pngimages/BZ_62_1564_567_1902_628.pngimages/BZ_62_271_689_424_750.pngt images/BZ_62_424_689_549_750.pngimages/BZ_62_549_689_887_750.png74.12±3.19 0.655images/BZ_62_887_689_1225_750.png128.49±14.02 0.367images/BZ_62_1225_689_1564_750.png76.01±8.44 0.781images/BZ_62_1564_689_1902_750.png32.10±2.41 0.233體重指數(kg/m2)22.87±2.01 22.10±1.74 0.631 0.474

1.2 三維超聲方法

病人排空膀胱，平臥后取截石位，選擇GE Voluson E8三維超聲檢查儀，配有4-8 MHz容積探頭，探頭外覆安全套，表面涂抹消毒的耦合劑，經會陰盆底正中矢狀切面掃查。將探頭置于尿道外口與陰道口之間，囑病人做縮肛運動，連續觀察盆膈裂孔、盆底結締組織、陰道、恥骨直腸肌情況等。然后經會陰正中矢狀切面采集三維容積數據，觀察肛提肌缺損情況，重建后測量盆膈裂孔面積、肛門內括約肌厚度等數據（見圖1）。

1.3 MRI方法

病人排空膀胱，取仰臥體位，身體位于床面中央，雙手抱頭，保證正中矢狀面與床面垂直，雙腿伸直并攏。采用GE公司的Signa Excite超導型3.0 T全身MRI掃描儀，掃描范圍下至會陰下1.0 cm，上至骶骨2水平。采用三維穩態快速成像序列，掃描參數：矩陣=512×512，NEX=3，層厚=2.5 mm，層間距=0 mm，TR/TE=4000 ms/100 ms，視野=34 cm×34 cm，翻轉角180°。對每張MRI斷面圖像的勾勒得到肛提肌的三維重建圖像，記錄肛提肌裂孔寬度（LHW）與長度（LHL）、肛提肌板角度（LPA）等指標（見圖1）。所有圖像采集由本院醫學影像中心經過統一培訓的技師操作完成，意見不一致時經討論達到共識。

1.4 統計方法

所有數據采用SPSS23.00軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，對比采用t檢驗；計數數據以百分比表示，精確到小數點后一位，對比為卡方（χ2）分析，檢驗水準為α=0.05，P<0.05為存在統計學意義。

2 結果

2.1 三維超聲指標對比

超聲顯示觀察組的肛提肌缺損率為34.3%，對照組為4.5%，對比差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組靜息狀態與盆底肌收縮狀態的盆膈裂孔面積、肛門內括約肌厚度都顯著高于對照組（P<0.05）（見表2，3）。

表2 兩組三維超聲肛提肌缺損率對比(n，%)

表3 兩組三維超聲測量參數對比(，n)

表3 兩組三維超聲測量參數對比(，n)

images/BZ_63_271_445_456_567.pngimages/BZ_63_456_445_607_567.png images/BZ_63_607_445_1426_506.png觀察組images/BZ_63_607_506_1016_567.pngimages/BZ_63_1426_506_1835_567.pngimages/BZ_63_1016_506_1426_567.pngimages/BZ_63_271_628_456_689.pngimages/BZ_63_456_628_607_689.png64images/BZ_63_607_628_1016_689.pngimages/BZ_63_1016_628_1426_689.pngimages/BZ_63_1426_628_1835_689.pngimages/BZ_63_271_750_456_811.pngt images/BZ_63_456_750_607_811.pngimages/BZ_63_607_750_1016_811.png22.93±3.14 8.204images/BZ_63_1016_750_1426_811.png6.05±0.22 4.693images/BZ_63_1426_750_1835_811.png盆底肌收縮狀態19.10±2.14 9.033肛門內括約肌厚度(cm)4.98±0.34 4.12±0.37 5.962 0.019

2.2 MRI表現對比及指標對比

正常肛提肌：髂骨尾骨肌呈頭尾方向走行并向上膨凸，恥骨直腸肌位置較髂骨尾骨肌低，前低后高地包圍直腸、尿道、陰道。肛提肌缺損：表現為兩側不對稱，陰道經缺損處向側方膨出，病變一側與恥骨聯合分離，表現為閉孔內肌。MRI顯示觀察組的肛提肌缺損率為39.1%，對照組為1.6%，對比差異都有統計學意義（P<0.05）。觀察組的LHW、LHL、LPA值都顯著高于對照組（P<0.05）。

3 討論

盆底作為女性軀干的最底部結構，由外層的會陰淺層筋膜與肌肉、內層的盆膈、中層的泌尿生殖膈等組成，對控制排尿、排便、維持盆腔臟器正常位置等方面發揮重要作用[12]。其中肛提肌主要負責肛門閉合和協助排便作用，肛提肌功能正常時，遠離生殖裂孔，盆腔器官保持在肛提肌板之上；而當腹腔內壓力增加時，肛提肌能夠將盆底器官向前移向恥骨聯合處，也能夠防止盆腔器官下降，從而起到控制排便的作用[13，14]。

隨著醫學技術的發展，產婦和新生兒的圍產期病死率顯著降低，但是經陰道分娩依然可以造成隱匿性缺損，特別是產后盆腔臟器脫垂癥狀比較常見，且病情遷延，可能伴隨病人一生[15]。三維超聲檢查具有操作手法簡單等優點，也為標準、客觀的檢查方法，采集的數據及圖像經三維重建后能最大程度保證數據的真實性和客觀性可實現肛門內括約肌的量化評估，從而為臨床診斷肛提肌缺損提供依據。本研究顯示超聲顯示觀察組的肛提肌缺損率為34.3%，顯著高于對照組的4.5%；觀察組靜息狀態與盆底肌收縮狀態的盆膈裂孔面積、肛門內括約肌厚度都顯著高于對照組。從機制上分析，經陰道分娩婦女盆腔器官的運動比較大，且分娩后都在一定時間內有不同程度的修復，從而導致盆膈裂孔面積、肛門內括約肌厚度增加。不過超聲檢查由于角度和層厚等影響，成像范圍受限。不能判斷肛提肌的具體組成部分，在臨床應用受到了一定限制。

盆底肌群是組成盆底支持結構的主要成分，肛提肌、坐骨尾骨肌、會陰肌群及兩側的閉孔內肌共同封閉骨盆，其中肛提肌起著最為主要的支持作用。經陰道分娩所引起的肛提肌變形可導致肛提肌缺損，但分娩與肛提肌缺損的相關性還不明確。有研究發現初產婦肛提肌缺損最常發生于恥骨直腸肌，可見陰道組織從側方膨向閉孔內肌，不過臨床上評價盆底肌肉比較困難。MRI能夠獲得盆底肌肉多方位掃描圖像，也能夠進行活體檢查，能有效避免穿刺活檢可能漏診對側病變的問題，也可獲得任意方位的斷面圖像。

本研究顯示MRI顯示觀察組的肛提肌缺損率為39.1%，顯著高于對照組的1.6%，觀察組的LHW、LHL、LPA值都顯著高于對照組。主要在于MRI可以整體顯示整個盆腔的解剖結構，避免二維圖像的層厚、角度造成的測量誤差的問題；并且其能連續、動態的采集活體數據，也是目前肌肉三維重建的主要數據來源。不過本研究缺乏金標準對照，檢出的病例數較少，將在后續研究中進行大樣本分析。

總之，三維超聲與磁共振成像在盆底檢測中的應用能有效反映分娩所致的肛提肌缺損，還可描述缺損肌肉與周圍臟器的相互關系，具有良好的應用價值。