血清及腹水中PCT、IL-17水平檢測在肝硬化并發自發性腹膜炎診斷中的應用

王 惠，郎曉林，段銀環

（秦皇島市第三醫院肝病科，河北 秦皇島 066000）

自發性腹膜炎是肝硬化失代償期嚴重并發癥之一，肝硬化并發自發性腹膜炎病情隱匿，病人發病早期癥狀不明顯，易被肝硬化癥狀掩蓋，因此，肝硬化并發自發性腹膜炎的診斷一直是臨床工作的重難點，也是臨床研究的熱點之一[1,2]。觀察近幾年的研究不難發現，肝硬化并發自發性腹膜炎的原因可能與肝硬化疾病導致腸道黏膜屏障受損有關，這種腸黏膜屏障損傷后引起的細菌遷徙、種植入腹腔造成的機會性感染是并發疾病的關鍵，可見炎癥因子在肝硬化并發自發性腹膜炎疾病進展過程中的關鍵作用[3,4]。推測檢測肝硬化病人早期外周血炎癥指標表達可能對預測自發性腹膜炎風險或診斷疾病發生有一定價值。白介素-17（interleukin-17，IL-17）是T細胞誘導炎癥反應過程中的主要啟動因子，該因子可加速前炎性細胞因子的釋放，并以此促進并放大炎性反應[5]。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是一種特異性、敏感性均較高的炎癥指標，諸多研究顯示，其在感染性疾病的鑒別診斷、病情評估中具有較高價值[6]。目前，PCT、IL-17在肝硬化并發自發性腹膜炎中的表達已有報道，但多是關于二者對自發性腹膜炎的影響或評估等，關于二者用于疾病的早期診斷相關研究較少[7,8]。本研究主要觀察肝硬化并發自發性腹膜炎病人血清、腹水中的PCT、IL-17表達情況，旨在分析二者預測肝硬化病人并發自發性腹膜炎或診斷的價值。具示如下。

1 資料與方法

1.1 研究方法

本研究設計思路與方法均嚴格遵循我院醫學倫理委員會審核要求，且病歷采集前，均征得病人及家屬同意。回顧性分析，采集我院2017-09～2019-09期間收治的110例肝硬化病人病歷資料，納入的研究對象均滿足下列要求：（1）納入標準：①肝硬化診斷滿足《肝硬化診治指南》[9]中診斷標準；②臨床經影像學檢查確診，內鏡檢查見食管胃底靜脈曲張；③病人病歷資料完善；（2）排除標準：①繼發性腹膜炎，如因胃腸穿孔誘發的腹膜炎；②合并其他部位嚴重感染；③合并移動性肺結核、類風濕性關節炎等疾病；④合并腫瘤、癌前病變等惡病質；⑤心、肺、腎臟等重要臟器相關疾病。

1.2 納入對象

本次研究最終納入110例肝硬化病人，根據病人是否合并自發性腹膜炎進行有效分組，自發性腹膜炎診斷符合歐洲肝臟研究學會[10]制定的相關診斷標準：（1）病人出現腹痛，體溫升高（＞38.5℃），體檢腹部壓痛、反跳痛明顯合并腹肌緊張；（2）腹水量迅速增多，且基于一般利尿劑治療無效；（3）腹水實驗室檢查白細胞超過0.5×109/L，或白細胞降低但腹水多形核細胞超過0.25×109/L；d腹水實驗室細菌培養結果陽性。其中必須滿足c、d其中一項可確診。將入組的110例肝硬化病人中未合并自發性腹膜炎40例病人納入對照組，其中男性25例，女性15例；年齡25～50歲，平均37.53±3.42歲；丙氨酸氨基轉移酶42～70U/L，平均55.12±3.85U/L。將合并自發性腹膜炎的70例病人納入觀察組，其中男性44例，女性26例；年齡28～50歲，平均38.10±3.57歲；丙氨酸氨基轉移酶4075U/L，平均56.21±3.97U/L。兩組病人上述基線資料對比，均衡性良好（P＞0.05），有可比性。

1.3 方法

1.3.1 檢驗標本采集腹水標本：收集入組病人腹水標本，操作過程嚴格無菌操作，抽取10mL腹腔積液后立即打入血培養瓶中（鄭州安圖生物有限公司），立刻送檢。全血樣本采集及血清樣本制作：入組病人入院空腹10～12h后，采集病人3mL外周靜脈血，高速離心后（4000r/min）分離血清，保存在-70℃低溫冰箱中待檢。

1.3.2 PCT、IL-17水平檢測PCT：利用膠體金免疫法檢測，儀器選用LEPU Quant 800 Analyzer及其配套試劑（北京樂普醫療科技有限責任公司）。IL-17：雙抗夾心酶聯免疫吸附法，試劑盒由南昌長城生物科技有限公司生產。所有操作方法均遵照試劑盒說明書在嚴格質控下完成。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計分析軟件，全部資料均經正態性檢驗，符合正態分布以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，PCT與IL-17之間的相關性檢驗采用雙變量Perason直線相關分析檢驗，采用二元Logistic回歸分析檢驗血清與腹水中PCT、IL-17水平對肝硬化并發自發性腹膜炎的影響；繪制受試者工作曲線（ROC），得到曲線下面積（AUC），檢驗血清與腹水中PCT、IL-17對肝硬化并發自發性腹膜炎的診斷價值：AUC＜0.5無價值，0.5～0.7診斷價值較低，0.7～0.9診斷價值中等，＞0.9診斷價值較高；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清及腹水中PCT、IL-17水平對比

觀察組血清、腹水中PCT、IL-17參數水平均較對照組高，差異均有統計學意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 兩組血清及腹水中PCT、IL-17水平對比（）

表1 兩組血清及腹水中PCT、IL-17水平對比（）

images/BZ_66_275_2534_668_2667.pngimages/BZ_66_668_2534_1456_2600.pngimages/BZ_66_1456_2534_2243_2600.pngimages/BZ_66_1849_2600_2243_2667.pngimages/BZ_66_1456_2600_1849_2667.pngimages/BZ_66_668_2600_1062_2667.pngimages/BZ_66_275_2733_668_2799.png對照組（n=40）images/BZ_66_1849_2733_2243_2799.pngimages/BZ_66_1062_2600_1456_2667.pngimages/BZ_66_668_2733_1062_2799.pngimages/BZ_66_1062_2733_1456_2799.pngimages/BZ_66_1456_2733_1849_2799.pngimages/BZ_66_275_2866_668_2932.pngt images/BZ_66_668_2866_1062_2932.png0.31±0.15 6.872images/BZ_66_1062_2866_1456_2932.png35.23±10.15 16.074images/BZ_66_1456_2866_1849_2932.png0.36±0.07 28.678images/BZ_66_1849_2866_2243_2932.png42.12±6.15 12.580

2.2 PCT與IL-17相關性檢驗

經雙變量Pearson直線相關檢驗分析結果，血清中PCT水平與IL-17水平呈正相關（r=0.707，P＜0.001），腹水中PCT水平與IL-17水平呈正相關（r=0.675，P＜0.001）（見圖1，2）。

2.3 血清與腹水中PCT、IL-17水平對肝硬化并發自發性腹膜炎的影響分析

將肝硬化病人是否并發自發性腹膜炎作為因變量，將血清與腹水中PCT、IL-17分別作為協變量，經二元Logistic線性回歸分析檢驗顯示，血清與腹水中PCT、IL-17參數水平升高均可能是造成肝硬化病人并發自發性腹膜炎的影響因素（OR＞1，P＜0.05）（見表2）。

表2 血清與腹水中PCT、IL-17水平對肝硬化并發自發性腹膜炎的影響分析

2.4 血清與腹水中PCT、IL-17水平對肝硬化病人是否合并自發性腹膜炎的診斷價值

將血清與腹水中PCT、IL-17參數水平分別作為檢驗變量，將肝硬化病人是否并發自發性腹膜炎作為狀態變量，繪制受試者ROC曲線，結果顯示血清與腹水中PCT、IL-17水平診斷肝硬化病人并發自發性腹膜炎的AUC分別為0.973、0.950，0.916、0.949，均＞0.9，預測價值均較高。（見表3，圖3）。

表3 血清與腹水中PCT、IL-17參數水平對肝硬化患者是否合并自發性腹膜炎的預測價值

3 討論

肝硬化并發自發性腹膜炎發病機制過程繁冗，尚不能明確，多認為可能與疾病導致腸道黏膜屏障受損，細菌趁機遷徙、種植入腹腔，造成腹水抗菌活性下所致。眾所周知，炎癥因子種類、數量繁多，不同的炎癥因子在誘發感染性疾病過程中的表達、機制均不相同，因此明確炎癥因子在感染性疾病過程中的表達與作用，對疾病的診斷、治療均有重要的指導價值[11]。

PCT屬于降鈣素的前肽物質，在機體甲狀腺中C細胞內經酶的降解作用，可轉化為降鈣素及其他物質，健康狀態下或非細菌感染病人外周血PCT表達極低，幾乎可以忽略不計[12]。機體遭受細菌侵襲后，除甲狀腺外的多種器官也會合成并分泌PCT釋放入外周血，導致外周血中PCT的濃度短時間內大幅度上升[13]。此外，內毒素與諸多炎癥因子，如腫瘤壞死因子、白介素-6等均會阻礙PCT降解通路，加劇外周血中PCT水平的升高，一般情況下，感染發生3h后PCT水平會達到峰值，若感染得到有效控制，PCT水平可在有效治療2d內下降，逐漸趨于正常[14]。外周血中PCT參數水平不會受到其他諸如免疫性疾病的干擾，無論對細菌與非細菌、局部與全身性感染的臨床評估均具有顯著特異性[15]。

除PCT外，IL-17也是主要的炎癥因子。IL-17主要由T細胞及其亞群產生，其免疫學功效主要是通過IL-17與其受體特異性結合來發揮。正常情況下，IL-17受體普遍分布在細胞表面，當遭受外源性抗原刺激時，誘導IL-17分泌的信號通路被激活，大量的IL-17生成，進一步促進白介素-6、白介素-8等炎癥因子生成，誘導B細胞活化，促進T細胞增殖，繼而介導特異性免疫反應的發生與發展。不難發現，炎癥因子誘導分泌IL-17，而IL-17又可促進更多的炎癥因子分泌，促進中性粒細胞的募集反應，這些被分泌的炎癥因子又再次作為激動劑來刺激IL-17，增強IL-17活性，如此形成正向反饋調節。近年來多項研究證實IL-17為促纖維化細胞因子，多種慢性肝病病情發展過程中均可見病人血清IL-17水平升高，進一步研究顯示，血清IL-17表達水平與肝纖維化、肝硬化程度密切相關。趙霞等[21]對乙型肝炎肝硬化代償期、肝硬化失代償期和健康對照者血清IL-17水平的比較發現，肝硬化失代償期病人血清IL-17水平明顯升高，且高于肝硬化代償期，指出IL-17因子對肝纖維化和肝硬化病人后期病情進展具有顯著的促進作用。自發性腹膜炎作為肝硬化病人失代償期常見并發癥之一，肝硬化并發自發性腹膜炎病人腹水中具有高水平炎癥因子是有別于未合并腹膜炎腹水病人的重要特點，本研究也顯示，肝硬化并發自發性腹膜炎病人血清與腹水中PCT、IL-17水平較高，表明PCT、IL-17水平過表達可能與肝硬化病人自發性腹膜炎發生有關。

為進一步明確血清與腹水中PCT、IL-17參數水平在肝硬化并發自發性腹膜炎病人診斷中的價值，本研究經回歸分析顯示，血清與腹水中PCT、IL-17過表達均是造成肝硬化病人并發自發性腹膜炎的影響因素，后繪制ROC得到各指標的AUC均＞0.9，進一步證實血清與腹水中PCT、IL-17水平診斷肝硬化病人自發性腹膜炎的發生具有較高應用價值。由此可見，肝硬化病人可通過檢測血清與腹水中PCT、IL-17水平，來預測病人發生自發性腹膜炎的風險或早期診斷腹膜炎是否發生。

綜上所述，肝硬化病人血清與腹水中PCT、IL-17水平過表達與其并發自發性腹膜炎密切相關，可用于早期自發性腹膜炎的風險預測及診斷，有助于提高臨床預測和早期診斷水平，對改善病人預后具有積極意義。由于PCT、IL-17水平可能會受到藥物、侵入性檢查等因素的影響，本研究未對病人血清與腹水中PCT、IL-17水平進行動態監測，可能會對研究可信度產生一定影響，未來還需開展更多動態性研究進一步驗證，以提高對肝硬化并發自發性腹膜炎的預測和早期診斷水平。