比較每搏量變異度和中心靜脈壓對(duì)于正頜手術(shù)容量負(fù)荷及壓力負(fù)荷反應(yīng)性的研究

宋村笛，黃 燕

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科，上海 200011）

正頜手術(shù)是指通過(guò)外科手術(shù)操作面部骨骼，主要是上頜骨和下頜骨，以達(dá)到重建的作用，然而與任何其他類型的外科手術(shù)類似，仍具有發(fā)生出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[1，2]，出血需要采取措施來(lái)達(dá)到體內(nèi)平衡，例如通過(guò)降壓藥物調(diào)節(jié)血壓，進(jìn)行液體治療。目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療逐漸應(yīng)用于外科手術(shù)中容量治療[3，4]，在此過(guò)程中術(shù)中容量監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。

輸液不足和過(guò)多都會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加。至少?gòu)睦碚撋现v，優(yōu)化血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)（例如心輸出量）可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度輸液。另外，最近的研究報(bào)道圍手術(shù)期給予手術(shù)患者的液體量有很大的差異。

當(dāng)前評(píng)估患者循環(huán)容量的主要是通過(guò)CVP的測(cè)定[5]，仍具有一定的局限性。為了進(jìn)行更有效的容量監(jiān)測(cè)，本研究通過(guò)比較在容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷下每博量變異性和中心靜脈壓的反應(yīng)性，旨在評(píng)估其對(duì)容量治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取擇期行正頜手術(shù)，上頜骨Lefort I、II型截骨術(shù)手術(shù)30名患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為兩組，容量負(fù)荷組（VL組）和壓力負(fù)荷組（PL組），每組各15名。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有心臟、肺、腎臟等重要器官病變的患者，排除有心律失常病史的患者。

1.2 方法

連續(xù)監(jiān)測(cè)所有患者的心電圖、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及血壓（BP）。所有病人行右側(cè)股靜脈穿刺置管用于監(jiān)測(cè)CVP、補(bǔ)液。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄誘導(dǎo)前HR、ABP、CO、SVV、CVP各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)數(shù)值（Tb），誘導(dǎo)后為減少術(shù)中出血，行控制性降壓至血壓基礎(chǔ)水平70%時(shí)記為T0。待截?cái)唷⒁莆?、植骨、固定等步驟完成后，手術(shù)醫(yī)生要求升壓檢查出血點(diǎn)以便止血，此時(shí)VL組靜脈輸注6%羥乙基淀粉至血壓達(dá)到基礎(chǔ)值80%。在不同時(shí)間點(diǎn)記錄以上數(shù)值。PL組從右股靜脈泵注去氧腎上腺素，至血壓為基礎(chǔ)值80%，停止泵注，同樣在上述時(shí)間點(diǎn)記錄以上數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料組間比較釆用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

VL組每博量變異度（SVV）在15min，20min時(shí)顯著減少（P<0.05）。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（）

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（）

HR（次/min）images/BZ_87_1848_638_2242_699.pngimages/BZ_87_667_638_1061_699.pngimages/BZ_87_273_760_667_821.pngimages/BZ_87_667_760_1061_821.pngimages/BZ_87_1848_760_2242_821.pngimages/BZ_87_1455_882_1848_944.png組別Tb T1 T10 T12images/BZ_87_1061_760_1455_821.png70.77±4.28 70.42±4.85 62.67±5.33 61.33±2.90images/BZ_87_1061_638_1455_699.pngimages/BZ_87_1061_882_1455_944.pngimages/BZ_87_1455_760_1848_821.pngimages/BZ_87_667_882_1061_944.pngimages/BZ_87_273_882_667_944.pngimages/BZ_87_1848_882_2242_944.pngimages/BZ_87_1455_638_1848_699.pngimages/BZ_87_273_1005_667_1066.pngimages/BZ_87_667_1005_1061_1066.png72.30±5.76 68.30±5.76 60.26±2.77 60.30±2.87 122.47±8.87 92.68±3.79 102.34±5.79 105.8±1.29images/BZ_87_1061_1005_1455_1066.pngimages/BZ_87_1455_1005_1848_1066.pngABP(mmHg)124.20±10.56 96.43±4.73 103.32±4.23 104.30±6.28images/BZ_87_1848_1005_2242_1066.png

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（）

CVP（mmHg）images/BZ_87_553_1270_835_1331.pngimages/BZ_87_1399_1270_1680_1331.pngimages/BZ_87_835_1270_1117_1331.pngimages/BZ_87_1399_1392_1680_1453.pngimages/BZ_87_272_1392_553_1453.pngimages/BZ_87_553_1392_835_1453.png組別Tb T1 T10 T12images/BZ_87_835_1392_1117_1453.pngimages/BZ_87_1680_1392_1962_1453.pngimages/BZ_87_1117_1392_1399_1453.pngimages/BZ_87_272_1514_553_1575.pngimages/BZ_87_553_1514_835_1575.pngimages/BZ_87_835_1514_1117_1575.pngimages/BZ_87_835_1636_1117_1697.pngCO（L/min）6.78±1.02 5.30±1.56 5.93±0.76 6.06±0.84images/BZ_87_1117_1514_1399_1575.pngimages/BZ_87_1117_1270_1399_1331.pngimages/BZ_87_1399_1514_1680_1575.pngimages/BZ_87_1680_1514_1962_1575.pngimages/BZ_87_553_1636_835_1697.pngimages/BZ_87_272_1636_553_1697.png6.82±1.28 5.12±1.32 5.79±1.42 5.92±2.02 SVV（%）10.23±2.56 12.14±2.26 9.35±1.20 5.58±0.72images/BZ_87_1399_1636_1680_1697.pngimages/BZ_87_1117_1636_1399_1697.png10.47±1.87 11.30±0.76 10.39±1.29 9.30±1.28images/BZ_87_1680_1270_1962_1331.pngimages/BZ_87_1680_1636_1962_1697.png7.32±0.83 6.40±2.76 8.30±1.02 8.83±1.54 PL組7.20±0.83 6.36±1.02 6.30±0.54 7.02±1.26 7.45±1.27 7.26±2.17 8.03±1.69

2.2 兩組SVV及CVP變化趨勢(shì)比較

VL組的SVV有明顯下降趨勢(shì)，而PL組趨勢(shì)平坦（見(jiàn)圖1）。CVP在VL組有上升趨勢(shì)但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PL組趨勢(shì)平坦（見(jiàn)圖2）。

3 討論

目前外科中下腔靜脈超聲引導(dǎo)的的液體療法被應(yīng)用于麻醉前重癥患者的體液狀態(tài)優(yōu)化，預(yù)防脊髓麻醉后低血壓的發(fā)生。此外為了最大程度地降低血流動(dòng)力學(xué)損害，通常在產(chǎn)科麻醉中進(jìn)行預(yù)防性經(jīng)驗(yàn)性容積加量，然后再注射局部麻醉劑。然而，這可能會(huì)導(dǎo)致容量超負(fù)荷，對(duì)心臟病患者尤其有風(fēng)險(xiǎn)。在目標(biāo)定向液體治療方案中，監(jiān)測(cè)不同的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)以指導(dǎo)輸液或正性肌力藥的給藥。這樣可以提供最佳的組織灌注，并根據(jù)每個(gè)患者和臨床情況的需要調(diào)整液體療法，對(duì)于指導(dǎo)圍手術(shù)期液體管理并防止過(guò)多的液體負(fù)荷至關(guān)重要。

術(shù)中液體療法的策略通?；谛穆?，血壓或尿量[6]。但是，近年來(lái)，有研究認(rèn)為這些不是患者血容量的良好指標(biāo)。例如，高達(dá)25%的循環(huán)血容量損失與心率或血壓的快速或顯著變化無(wú)關(guān)，因?yàn)閮?nèi)臟血管收縮將維持足夠的組織灌注[7]。諸如中心靜脈壓（CVP）和肺毛細(xì)血管楔壓之類的靜態(tài)參數(shù)在預(yù)測(cè)流體反應(yīng)性方面是不準(zhǔn)確的[8]。CVP即胸腔靜脈內(nèi)的壓力，是通過(guò)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈插入導(dǎo)管來(lái)測(cè)量的。這是一種侵入性手術(shù)，需要保持嚴(yán)格的無(wú)菌操作和高水平的技能，且該手術(shù)具有很高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如靜脈插管過(guò)程中的血管損傷、心律失常，胸膜穿刺繼發(fā)性氣胸、感染性并發(fā)癥、頸內(nèi)或鎖骨下靜脈局部血栓形成等。肺動(dòng)脈壓是右心室心肌收縮和肺血管阻力產(chǎn)生的血流量的函數(shù)，肺動(dòng)脈壓力通過(guò)插入漂浮導(dǎo)管測(cè)量，最常見(jiàn)的是通過(guò)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈，但是它也受到肺血管系統(tǒng)容量的影響。

SVV是與容量負(fù)荷相關(guān)的動(dòng)態(tài)變化指標(biāo)，先前的研究表明，SVV可以預(yù)測(cè)機(jī)械通氣患者的液體反應(yīng)性[9]。研究顯示在大型腹部手術(shù)中由SVV引導(dǎo)的體液優(yōu)化與更好的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和更低的術(shù)后器官并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)[10]。

在本研究的VL組，隨著擴(kuò)容的進(jìn)行，SVV有明顯下降趨勢(shì)，擴(kuò)容后20min時(shí)顯著減少。VL組補(bǔ)液后的SVV較補(bǔ)液前有明顯的變化，提示處于容量相對(duì)不足期，CVP并無(wú)明顯的改變。在本研究的PL組，去氧腎上腺素升高動(dòng)脈血壓后，SVV及CVP均無(wú)明顯變化。推測(cè)可能為去氧腎上腺素主要作用于阻力血管，而非容量血管，容量血管無(wú)明顯收縮，循環(huán)血量無(wú)顯著增加[11，12]。

本研究中，通過(guò)誘導(dǎo)后給予烏拉地爾以及加深麻醉深度控制性降壓，兩組患者的出血均控制在200mL以內(nèi)，整個(gè)截骨的過(guò)程均未對(duì)循環(huán)造成較大的影響。選擇截?cái)唷⒁莆?、植骨、固定等步驟完成后升壓，作為記錄數(shù)據(jù)的起始點(diǎn)是因?yàn)榇藭r(shí)患者經(jīng)過(guò)術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備、切口蒸發(fā)及術(shù)中血液丟失較多的環(huán)節(jié)的共同作用處于相對(duì)容量最低的狀態(tài)，SVV對(duì)容量負(fù)荷與壓力負(fù)荷作用的敏感性增加。本研究中患者均保持仰臥位[13]，且不設(shè)定PEEP[14，15]。此外SVV的使用存在一些限制。心律失常，特別是房顫或頻繁的心臟收縮前期，以及肌力收縮劑或使用升壓藥，心肌收縮力將影響SVV分析的準(zhǔn)確性，因此本研究中排除了有心律失常病史的患者。

綜上所述，在相對(duì)低血容量狀態(tài)下，隨著循環(huán)容量增加SVV明顯降低，CVP無(wú)顯著變化；使用血管活性藥物令后負(fù)荷增加對(duì)SVV及CVP均無(wú)明顯影響。