糖尿病并復雜性肛瘺術后用補氣升提法臨床觀察

沈 潯，翁小瓊，黃向陽

（1.廣東省第二中醫院，廣東 廣州 510095；2.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405）

復雜性肛瘺是指有大于等于2個內口或外口，大于2條瘺管、支管或盲管的肛瘺，臨床治療難度較大，不能自愈。手術是治療該病有效的方法，臨床常用復雜性肛瘺切除術治療，但術后創面呈開放式，可與外界空氣、腸液等直接接觸，易引發感染，且糖尿病復雜性肛瘺患者術后感染率更高［1］。故糖尿病復雜性肛瘺患者術后創面愈合問題一直是困擾臨床的難題?，F代醫學認為，創面修復分為炎癥期、增生期、成熟期3個階段，每個階段均會影響創面愈合時間及愈合質量［2］。中醫認為主要是由濕熱之邪引起，應以清熱利濕為主，術后創面愈合則與濕熱、腐、瘀等有關，主張以清熱利濕、活血止痛、收斂生肌為治則［3］。本研究在糖尿病并復雜性肛瘺術后用補氣升提法效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共30例，均為2017年2月至2019年2月我院收治的糖尿病復雜性肛瘺患者，均伴有肛瘺疼痛、瘙癢、排膿不盡等臨床癥狀。隨機分為試驗組和對照組各15例。試驗組男10例，女5例；年齡18～65歲，平均（36.42±5.54）歲；糖尿病病程3～16年，平均（8.53±2.16）年；復雜性肛瘺病程3個月～6年，平均（2.04±0.78）年；高位性9例，低位性6例；全馬蹄型3例，半馬蹄型12例；合并外痔6例，內痔2例，肛乳頭肥大5例，肛裂2例。對照組男11例，女4例；年齡18～64歲，平均（37.02±5.43）歲；糖尿病病程4～16年，平均（8.83±2.22）年；復雜性肛瘺病程2個月～6年，平均（1.94±0.82）年；高位性10例，低位性5例；全馬蹄型4例，半馬蹄型11例；合并外痔4例，內痔3例，肛乳頭肥大7例，肛裂1例。兩組資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：西醫診斷符合美國結直腸外科醫師協會有關復雜性肛瘺診斷標準［4］；中醫辨證符合《中醫病證診斷療效標準》［5］濕熱下注證，主癥為肛周流膿液、膿質稠厚、肛門腫痛、肛周有潰口，次癥為大便不爽、小便赤短、形體困重，舌紅苔黃膩、脈滑數。

納入標準：經肛周膿腫病史、MRI檢查及血糖檢測確診，無精神疾病或意識障礙，無重要臟器器質性損傷，無凝血功能障礙、手術禁忌證，均行肛瘺切除術，自愿參與研究，簽署知情同意書。

排除標準：既往有肛瘺手術史，伴胃腸道感染疾病、惡性腫瘤及其他肛門直腸疾病，合并傳染性疾病，代謝系統異常，對研究藥物過敏，依從性差。

2 治療方法

兩組均行復雜性肛瘺切除術，術前給予降糖治療，控制血糖水平。術前2天均靜滴左氧氟沙星（江蘇因倍思科技發展有限公司，國藥準字H20044759）0.4g加入生理鹽水250mL，日1次。

對照組用常規清潔創面方法，外用馬應龍麝香痔瘡膏（馬應龍藥業集團股份有限公司，國藥準字Z42021920），經消毒紗布及無菌棉布包扎固定，日2次；換藥時經局部紅外線照射2～3min。

試驗組增用芪參固托湯。藥用黃芪、黨參、太子參、山藥、白芍、升麻、白術各30g，當歸、柴胡各20g，陳皮、炙甘草各15g。日1劑，加水煎煮取汁400mL，分早晚飯后30min服。

兩組均治療2周。

3 觀察指標

臨床癥狀體征情況，包括創面疼痛、水腫、滲液及肉芽生長情況等，并根據中西醫結合肛腸外科會議制定的標準及臨床實際情況將各項指標量化分級①創面疼痛：參照WHO疼痛分級法標準［6］，0分無疼痛，1分輕度疼痛、可忍受，2分中度疼痛、無法忍受需口服止痛藥，3分重度疼痛、無法忍受、口服止痛藥效果不佳、需注射止痛藥。②創面水腫：0分無水腫或略微水腫，不影響日?；顒?；1分為僅有1處水腫，直徑小于1cm，影響日?；顒?；2分為一處或多處水腫，直徑為1～2cm，影響日常活動；3分為1處或多處水腫，直徑大于2cm，嚴重影響日?；顒?。③創面滲液：0分創面無明顯分泌物，顏色正常；1分有少量滲液，滲透紗布數量小于1塊；2分有較多滲液，滲透紗布數量小于2塊；3分有大量滲液，滲透紗布數量大于2塊。④創面肉芽生長：0分肉芽生長良好，創面基本愈合；1分肉芽生長旺盛，創面鮮活未愈；2分肉芽生長較為旺盛，創面平坦、淡紅；3分肉芽生成緩慢，創面四陷、晦暗。

用免疫濁度法檢測血清免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）水平。

4 療效標準

根據《中醫病證診斷療效標準》中肛瘺療效標準及創面愈合率、肉芽生長情況評估創面愈合效果?；救簞撁嬗下?00%，完全上皮化，疤痕堅實。顯效：創面愈合率大于等于70%，肉芽生長旺盛，組織鮮活，顏色正常。有效：創面愈合率30%～70%，肉芽生長較為旺盛，組織較為鮮活，色紅。無效：創面愈合率小于30%，肉芽生產緩慢，創面組織色暗，無縮小趨勢。

5 治療結果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組術后1周臨床癥狀評分比較見表2。

表2 兩組術后1周臨床癥狀評分比較 （分，±s）

表2 兩組術后1周臨床癥狀評分比較 （分，±s）

組別 例 創面疼痛 創面水腫 創面滲液 肉芽生長試驗組 15 1.09±0.12 1.35±0.52 1.54±0.42 1.53±0.41對照組 15 1.72±0.23 1.82±0.68 1.91±0.49 1.98±0.67 t 9.405 2.126 2.281 2.219 P 0.000 0.042 0.030 0.035

兩組術后2周后血清免疫球蛋白水平比較見表3。

表3 兩組術后2周后血清免疫球蛋白水平比較 （g/L，±s）

表3 兩組術后2周后血清免疫球蛋白水平比較 （g/L，±s）

組別 例 IgG IgM IgA試驗組 15 11.64±2.27 0.78±0.26 1.83±0.92對照組 15 17.86±3.25a 1.63±0.43a 3.45±1.36a t 6.077 6.551 3.821 P 0.000 0.000 0.001

6 討 論

伴有糖尿病的肛瘺創面感染風險高，創面愈合速度緩慢，故提高糖尿病復雜性肛瘺患者創面組織修復修復能力，縮短創面愈合時間，提高愈合率，減輕痛苦，降低復發是臨床研究的熱點?，F代醫學認為術后創面愈合能力與機體免疫功能密切有關，恢復初期，局部血管收縮，血小板及免疫細胞均向創面移動聚集，清除壞死組織與微生物，炎癥因子、免疫球蛋白等含量升高，創面發生炎癥反應，及至創面上皮細胞再生、肉芽組織增生后進一步分化轉型，創面完全愈合［7］。

糖尿病并復雜性肛瘺屬中醫“消渴”“瘺瘡”“痔瘡”等范疇。病機為久病失養、外感邪淫、情志不暢、飲食不節，陰陽失調。氣血不暢，邪毒侵襲，凝重破潰而形成肛瘺，而術后膿腐較多、難以凈脫。治療應以清熱解毒、排膿消腫、祛腐生新為主。馬應龍麝香痔瘡膏方中麝香活血消腫，通經止散，去腐生?。慌｜S清熱解毒，善治癰疽疔瘡；冰片清熱止痛，防腐生?。徽渲榍鍩峤舛?，止血消炎，生肌斂瘡；三七止血化瘀，消腫止痛；爐甘石、五倍子消腫止痛，收斂止血，澀腸止瀉?，F代藥理研究表明其具有消除局部急性炎性腫脹，抑制毛細血管通透性的作用，可促進復雜性肛瘺術后創面愈合，減輕疼痛。研究表明，腸道菌群是調控免疫與代謝的重要因素，腸道菌群可通過基因、代謝活動、中間產物等影響免疫功能及代謝功能［8］。糖尿病患者因長期處于高糖狀態，其血漿滲透壓過高，導致吞噬細胞對病菌的殺傷力和吞噬能力減弱，腸道菌群失調，免疫功能下降，進而影響術后創面組織的愈合速度及愈合質量。中醫認為腸道菌群受升降氣機的影響，保證氣機正常升降可維持腸道菌群平衡［9］。芪參固托方中黃芪補中益氣，升陽固表，為君藥。陳皮理氣和胃，當歸養血補血，柴胡 解表和里、升舉陽氣，升麻解表透疹、提舉陽氣，為臣藥。黨參 生津止渴、補中益氣，白術補氣健脾、燥濕利水，炙甘草清熱解毒、通陽復脈，為佐藥。太子參補氣健脾、生津養胃，山藥益氣養陰、補脾肺腎、白芍養血斂陰、平抑肝陽，共為使藥。諸藥合用，有補脾益氣、升陽舉陷，調理氣機之功效?，F代藥理研究顯示，黃芪、山藥、黨參等具有調控血糖的作用，可在一定程度上調節血糖水平，促進機體正常代謝，促使腸道菌群平衡，進而增強機體免疫力，加速創面愈合［10］。研究結果顯示，試驗組創面愈合療效優于對照組，臨床癥狀體征評分低于對照組，免疫指標低于對照組，表明糖尿病并復雜性肛瘺應用補氣升提法可有效調節腸道菌群平衡，控制血糖水平，增強免疫功能，進而促進創面快速恢復。