循經刮痧聯合中藥熱敷對卒中后肩手綜合征中醫護理干預效果評價

杜惠玲

（鹽城市濱海縣中醫院腦病科，江蘇 鹽城 224500）

流行病學調查資料顯示，我國每年有（1.50～2）×106例新發腦卒中患者，是全世界卒中發病率最高的國家之一。腦卒中發病后可迅速出現局限性或彌漫性腦功能缺失，具有高死亡率、高致殘率、高復發率的特點[1-2]。發生卒中3周內發生肢體功能癱瘓者90%，而肢體癱瘓中發生腦卒中后肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）并發癥者比較多見,又稱作反射性交感神經營養不良綜合征，早期常表現為患側上肢水腫、肩手疼痛、感覺異常、營養障礙、血管功能障礙、肩關節脫位及關節活動受限等[3]。SHS可嚴重影響患者的康復進程,需給予早期預防和治療。采取物理治療、藥物治療、注射療法等治療手段，是目前臨床上對SHS采取的較常見的治療方法，療效通常不理想。本研究應用循經刮痧聯合中藥熱敷配合常規物理康復治療及功能訓練干預后，SHS患者的疼痛、腫脹、功能障礙及自理能力均有明顯改善，療效明顯,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年01月～2020年04月鹽城市濱海縣中醫院腦病科收治的腦卒中后肩手綜合征患者52例，隨機分為兩組，分別為對照組（n=26）和觀察組（n=26）。納入標準：（1）患者腦卒中臨床診斷均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標準[4]，均經CT或MRI檢查證實為首次發病，存在肢體運動功能障礙；（2）SHS診斷參照中國康復研究中心制訂的《肩手綜合征診斷要點及標準》，SHS分期為急性期即Ⅰ期[5]；（3）入院后接受內科保守治療和康復治療，患者及家屬知情同意。排除標準：（1）患者存在嚴重認知功能障礙及失語狀態，影響療效評價；（2）患側肢體皮膚破潰、過敏，影響治療的實施。其中，觀察組男14例，女12例，年齡47～84歲，平均（65.32±11.04）歲；病程11～120 d，平均（62.34±13.16）d；發病類型：腦梗死16例，腦出血10例；病位：左半球12例,右半球14例。對照組男15例，女11例，年齡45～85歲，平均（63.12±12.39）歲；發病類型：腦梗死15例，腦出血11例；病位：左半球13 例,右半球13例。兩組患者基線資料比較無明顯差異，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

患者在康復、營養神經、改善腦代謝、控制血壓、抗凝劑對癥藥物等治療基礎上，接受常規物理康復治療及運動訓練,包括體位轉換、良肢位擺放、被動活動及日常生活活動能力訓練等，每次訓練30 min，1次/日。患肢采取冷水和溫水交替浸泡，每日2次行向心性纏繞壓迫手指治療,每次10 min。干預持續4周。

1.2.2 觀察組

在對照組常規藥物治療和物理康復治療及運行訓練基礎上，實施循經刮痧聯合中藥熱敷中醫護理技術：（1）患者仰臥，患側上肢掌心向上，擇砭石刮痧板，蘸取紅花油，用刮痂板循肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外關、陽池、中渚、八邪等穴位進行刮痧，刮痧順序從上往下，內外兩面，著重刮掌心手背及五指末梢相關穴位。刮痧過程中注意觀察患者反應，刮痧力度視患者耐受程度因人而異，刮至皮膚微微發紅即可。刮痧后協助患者平臥，休息30 min，飲溫水200 mL。注意保暖。刮痧治療保持每隔1～2天1次，每次每穴刮5 min，每周治療3次，10天一療程。（2）中藥熱敷：根據醫囑將組方中藥組方送中藥房行中藥代煎加工，將取回煎劑放于電鍋中，加水適量，加入毛巾數條，煮沸，以鑷子將毛巾折疊成2層，擰干抖數次后視患者耐受情況敷于患側肩部、肘部及手部，外包塑料薄膜后，加蓋毛巾被或薄毯。濕敷溫度保持在37～45℃，保證患者舒適耐受。中藥藥方組成：紅花10 g，炒桃仁10 g，羌活10 g，益杜仲10 g，桑寄生10 g，全當歸16 g，醋乳香16 g，醋沒藥16 g，川芎16 g，灸甘草5 g，生白芍15 g、細辛3 g。濕敷時間30～60 min，每天1次。干預4周。（3）中藥熱敷時配合以TDP神燈照射，以保證濕敷熱度和效果。

1.3 觀察和評價指標

（1）采用視覺模擬疼痛評分表（VAS）評價患者干預前后的疼痛程度，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛[6]。（2）采用簡化運動功能Fuel—Meyer量表（FMA）評估患者干預前后患側肢體的運動功能。評分：患者嚴重運動障礙，FMA積分＜50分，為Ⅰ級，得分越高，說明運動功能障礙越輕[7]。（3）患者干預前后的日常生活活動能力（Activity of Daily Living，ADL）水平評估工具，采用修訂Barthel指數評測，得分越高，說明日常生活活動能力越強[8]。（4）采用量化患手排水體積差的方法，記錄排水量來對比患者干預前后的患手腫脹程度變化[9]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件，對患者患手疼痛程度、功能障礙分級及日常活動能力等計量資料數據進行分析處理，采用（±s）和t檢驗，數據差異以P＜0.05為統計學意義表示。

2 結 果

干預前，兩組VAS、FMA、ADL及患手腫脹程度比較無明顯差異，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組VAS、FMA、ADL及患手腫脹程度均較本組干預前有明顯改善，但觀察組指標改善程度又明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1和表2。

表1 干預前后兩組患者VAS和FMA評分比較（±s）

表1 干預前后兩組患者VAS和FMA評分比較（±s）

組別 例數 VAS評分 t P FMA評分 t P干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 26 6.35±1.14 3.16±1.49 8.6701 ＜0.0001 35.65±2.72 59.35±5.22 -20.5307 ＜0.0001對照組 26 6.37±1.51 5.38±1.78 -2.1626 0.0354 36.22±2.41 40.22±4.91 3.7290 0.0005 t- -0.0539 4.8765 - - -0.7998 -13.6114 - -P- 0.9572 ＜0.0001 - - 0.4276 ＜0.0001 - -

表2 干預前后兩組患者ADL評分和患手腫脹程度比較（±s）

表2 干預前后兩組患者ADL評分和患手腫脹程度比較（±s）

組別 例數 ADL評分 t P 患手腫脹排水量（mL） t P干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 26 6.35±1.14 3.16±1.49 8.6701 ＜0.0001 405.65±64.72 331.35±50.22 4.6248 ＜0.0001對照組 26 6.37±1.51 5.38±1.78 2.1626 0.0354 396.22±61.41 360.22±50.91 2.3012 0.0256 t- -0.0539 2.3399 - - 0.5389 2.0585 - -P- 0.9572 0.0233 - - 0.5923 0.0448 - -

3 討 論

卒中后發生肢體偏癱患者常由于交感反射性營養不良或反射性神經血管性營養不良導致肩手綜合征（SHS），SHS急性期（Ⅰ期）臨床常表現為患側手突然浮腫疼痛及肩關節疼痛，并影響或限制手功能，患者手臂被動屈曲時可引起強烈疼痛而并發攣縮，嚴重影響患者康復進程[10]。SHS患者早發現、早治療非常重要，通常視3個月內為最佳治療時期，采取放松類手法、關節活動等多種方式以止痛，良肢位擺放和固定，以及采取向心加壓纏繞等簡單、安全、有效的治療周圍性水腫的辦法，此外還可采取及冰療、主動和被動運動及口服止痛藥物治療方法。近年來，臨床SHS新技術方面還有星狀神經節阻滯、高位胸交感神經切斷術治療方法，以及冷熱水浴、漩渦浴、蠟療、按摩、經皮神經電刺激、超聲、生物反饋等物理因子治療方法[11]。

肩手綜合征Ⅰ期患者發病機制為交感神經興奮降低而減慢了血液和組織液的排泄,從而導致水腫和疼痛。此期如改變患者手的溫度和局部血流的變化,可改善患側的血液循環以治療肩手綜合征。臨床對SHS患者中醫治療方案中，常見中藥為肢傷方、海桐皮湯、消瘀止痛膏等活血清熱、利水止痛藥。中醫外治方法包括最常見為針灸，取肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外關、陽池、中渚、八邪等穴位，針用瀉法，或點刺放血以泄熱消腫、活血止痛[12]。本研究采用循經刮痧方法，所循經絡依據選穴中，肩髃、肩髎屬手少陽三焦經，主治肩臂疼痛,上肢不遂,項強,齒痛,瘰疬,癮疹,及肩關節周圍炎等。臂臑穴，別名頭沖、頸沖，屬手陽明大腸經，主治肩臂疼痛，頸項強急，癭氣，瘰疬，及肩關節周圍炎[13]。曲池、外關是人體腧穴之一，屬于手陽明大腸經之合穴，出自《靈樞·本輸》，刺激該穴有抒壓、解除疲勞、疏風清熱等作用。陽池穴最早出自于《針灸甲乙經》,是手少陰三焦經的穴位,中醫認為陽池穴具有通調三焦、清熱通絡、益陰增液的功效[14。中渚是手少陽三焦經的常用腧穴之一，位于手背部，具有清熱疏風、舒筋活絡功效。八邪為經外奇穴，主治局部病癥，手背腫痛，手指麻木，手指關節疾患[15]。中藥熱敷方中紅花性溫味辛，具有活血祛瘀、通經的功效，廣泛應用在臨床上治療瘀血阻滯或行血不暢的癥狀，對患有腦梗塞、冠心病的患者效果甚佳[16]。炒桃仁也是臨床上比較常用的一味中藥，性味苦、甘、平，有小毒。歸心、肝、大腸經，具有活血祛瘀、潤腸通便，止咳平喘等功效；桃仁善泄血瘀、祛瘀力強，為治療多種瘀血阻滯證的常用藥；羌活祛濕、祛寒；益杜仲補中益精氣,堅筋骨；桑寄生補肝腎、強筋骨、去風濕；當歸、川芎味甘而辛，可活血行氣、祛風、行滯止痛；醋乳香、醋沒藥性味為苦、辛、平，歸屬于脾經、心經、肝經。具有活血止痛、消腫生肌的功效。本研究干預4周后，兩組VAS、FMA、ADL及患手腫脹程度均較本組干預前有明顯改善，觀察組指標改善程度又明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，本研究所采用的循經刮痧聯合中藥熱敷既具有操作簡便、療法安全和無毒副作用的優點，在常規物理康復治療及功能訓練基礎上，增加中醫護理干預措施，能有效改善卒中后肩手綜合征患者疼痛和腫脹程度，促進患者肢體運動功能恢復，從而提高患者日常生活活動能力和總體生活質量。