無張力疝修補術(shù)后性功能障礙淺析

游江軍 秦偉 姜超

【摘要】腹股溝疝作為普外科一種常見疾病，隨著現(xiàn)代解剖學的不斷發(fā)展，尤其是局部解剖學的精確發(fā)現(xiàn)，其治療術(shù)式多種多樣。無張力疝修補術(shù)的概念由美國外科醫(yī)師Lichtenstein于1989年提出，現(xiàn)無張力疝修補術(shù)是普外科手術(shù)中最常見的手術(shù)之一，因其手術(shù)指征寬、術(shù)后疼痛輕、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)勢被廣泛接受和應用。國內(nèi)外研究資料表明無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝的同時可能會對男性性功能產(chǎn)生一定程度的影響。本文就無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝對男性性功能的影響予以綜述。

【關(guān)鍵詞】腹股溝疝;無張力疝修補術(shù);性功能障礙

【中圖分類號】R656.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.32..02

腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝三角區(qū)域的腹外疝。即腹腔內(nèi)容物或組織通過腹股溝三角區(qū)域存在的缺損，向體表凸起的結(jié)構(gòu)，腹壁缺損可以是先天因素的或后天因素造成的。據(jù)統(tǒng)計，全球每年腹股溝疝手術(shù)約有2000萬例以上，中國目前的手術(shù)量約為150萬例。成人腹股溝疝目前無較好的保守治療方案，一旦形成尚無自愈的可能，手術(shù)是唯一的治療手段和方法。無張力修補術(shù)，也稱為使用疝修補材料（假體）的加強修補手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)亦是對“肌恥骨孔”區(qū)域使用補片修補的加強腹壁手術(shù)。目前無張力疝修補術(shù)在國內(nèi)已得到極大普及，是世界上最常見的選擇性手術(shù)之一。許多大中型醫(yī)療機構(gòu)已將其視為治療腹股溝疝的一種常規(guī)手術(shù)方法。然而，近年來的有關(guān)研究提示，疝修補術(shù)可能對患者帶來性功能障礙的風險。無張力疝修補術(shù)術(shù)后性功能障礙成為目前很多研究關(guān)注的重點。因此，有必要了解這方面的研究動態(tài)。

1 腹股溝疝術(shù)后性功能障礙發(fā)生率

疝術(shù)后性功能障礙主要的表現(xiàn)形式為性交期間的疼痛、射精痛及射精障礙，嚴重者則出現(xiàn)術(shù)后缺血性睪丸炎、睪丸萎縮。最近的國外幾項研究支持了無張力疝修補術(shù)與性功能障礙的相關(guān)性。Ssentongo等分析了來自12項研究共4884名腹股溝疝修補術(shù)后患者，調(diào)查結(jié)果顯示術(shù)后約5.3%的患者出現(xiàn)了性功能障礙，9%的患者出現(xiàn)了性交期間的疼痛[1]。Gutlic N等則采用了問卷調(diào)查法隨訪了538名性行為活躍的男性腹股溝疝術(shù)后患者，其中44人（8.2%）抱怨了術(shù)后性生活期間疼痛，33例患者出現(xiàn)性功能障礙。在性生活期間疼痛的患者中，疼痛已使他們的性活動受到中度或嚴重程度的損害，生活質(zhì)量幾乎都降低了[2]。H.C.Pommergaard對男女性腹股溝疝術(shù)后患者進行了調(diào)查，1019名男性中有115名（11.3%）和147名女性中有17名（11.6%）存在性行為期間的疼痛。同時根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，較高的性功能障礙發(fā)生率和較低的性別年齡之間存在聯(lián)系[3]。這些結(jié)果表明，腹股溝疝修補術(shù)與性功能障礙存在一定的關(guān)聯(lián)，且年輕患者性功能障礙出現(xiàn)幾率較高。

2 疝術(shù)后性功能障礙的機制

無張力疝修補術(shù)在腹股溝區(qū)域進行，男性在此有重要的精索結(jié)構(gòu)通過。精索由輸精管、睪丸動脈、蔓狀靜脈叢、淋巴管組織、神經(jīng)和包繞其周之精索被膜等組成。在通過腹股溝管時，上下各有髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)生殖支通過。無論是斜疝還是直疝，術(shù)中均需疝囊的高位游離與結(jié)扎，由于精索與疝囊毗鄰，故術(shù)中操作對其周圍的解剖結(jié)構(gòu)有潛在的威脅性。精索或其組成部分（輸精管或靜脈叢）的直接損傷可引起可逆性的（血腫、漿液瘤或睪丸炎）或不可逆性的睪丸損傷（萎縮或少精）。手術(shù)創(chuàng)傷可導致組織或神經(jīng)損傷（髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)或生殖股神經(jīng)生殖支），引起感覺減退或其他神經(jīng)癥狀。

無張力性疝修補術(shù)主要通過植入補片等高分子材料填補局部組織缺陷，其優(yōu)勢在于植入材料的組織相容性良好，向四周均勻分散腹內(nèi)壓力，避免形成局部高壓，術(shù)后并發(fā)癥較單純組織修補術(shù)少，更加有助于患者的生理需求和恢復人體生理功能。隨著無張力疝修補術(shù)的廣泛開展，與補片相關(guān)并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)。補片作為慢性外來組織反應的一部分，植入的補片會導致鄰居組織長期硬化甚至收縮，從而影響性功能。這種局部組織硬化會影響神經(jīng)和其他重要的解剖結(jié)構(gòu)（如輸精管）。當聚丙烯補片置入后，補片與周圍組織之間產(chǎn)生致密的成纖維細胞炎癥反應。這種反應加強了腹股溝管壁，有助于降低復發(fā)率。但正是由于這種強烈的反應，在某些情況下，精索的不同部分，特別是靠近補片的輸精管結(jié)構(gòu)，可能參與疤痕的形成[4]。有相關(guān)研究提示， 因無張力疝修補術(shù)后補片結(jié)構(gòu)與精索直接接觸，術(shù)后纖維化會導致補片皺縮或僵硬，甚至移位，對睪丸動脈血液流量有所影響，少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)睪丸萎縮、性功能減退及血清睪濃度降低等并發(fā)癥。Vladimir Iakovlev等采樣了13例患者（其中6例患者報告了不同表現(xiàn)形式的性交痛，3例明確描述了射精痛）因為腹股溝疝術(shù)后長期慢性疼痛而再次手術(shù)行補片及其周圍組織切除的樣本，對其進行組織病理學檢查。他們發(fā)現(xiàn)精索結(jié)構(gòu)被補片明顯侵犯，最初的損傷發(fā)生在神經(jīng)，然后是血管平滑肌，而管腔直徑未見明顯改變。補片移位導致的神經(jīng)和精索肌肉組織的不可逆損傷是引起性交痛和性交困難的機制之一。在嚴重疼痛，特別是性疼痛（和/或性交困難）和術(shù)中發(fā)現(xiàn)精索受累的情況下，不惜一切代價保存精索的方法可能是不合理的。考慮到疼痛的嚴重程度，輸精管切除和補片的移除被認為不是一種激進而是一種保守的措施[5]。

在腹股溝疝手術(shù)后，性功能障礙是一個重要的問題，盡管還沒有得到充分的研究。有研究表明，腹股溝疝修補術(shù)實際上改善了腹股溝疝患者的性功能。但是我們應該注意到疝氣的存在可能由于疼痛和美容問題而對性行為產(chǎn)生負面影響。尤其是對陰囊疝患者而言，由于疝囊大，生殖器可能被遮蓋，從而可能導致性活動障礙。Mette等調(diào)查了160名男性腹股溝疝患者術(shù)前與術(shù)后6個月的性生活情況，23%的患者在術(shù)前抱怨性交時疼痛，性生活受到中度至重度影響的17%。在疝修補術(shù)后6個月，10%的患者在性生活中感到疼痛。疝修補術(shù)后男性性交疼痛發(fā)生率無明顯增加，相反有減少的趨勢。術(shù)前性活動期間疼痛的男性術(shù)后性活動期間疼痛的風險更高[6]。對于術(shù)前有性活動期間疼痛的高風險患者，如果病人在性交過程中因為疝氣而感到疼痛，那么Onstep技術(shù)相比較于Lichtenstein技術(shù)似乎更有可能減輕甚至消除這種疼痛，并且產(chǎn)生了更少的術(shù)后疼痛患者[7]。

3 小 結(jié)

由于腹股溝疝的特殊發(fā)病位置，不僅會影響成人生活質(zhì)量，而且可能隨著病情的逐步加重，早先會出現(xiàn)腹痛、嘔吐等非特異癥狀，若疝內(nèi)容物未能及時還納腹腔，導致疝內(nèi)容物（如小腸、網(wǎng)膜等組織）嵌頓，嚴重者可出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔、壞死，甚至感染性休克及死亡。疝修補術(shù)后可能會造成性功能下降，但這不應成為影響患者及醫(yī)生選擇手術(shù)干預作為治療腹股溝疝的重要手段。隨著手術(shù)例數(shù)的增加，人工材料學的發(fā)展，不斷的總結(jié)和積累經(jīng)驗，盡可能減少手術(shù)中腹股溝區(qū)域重要血管、神經(jīng)及原有組織的破壞，從而減少術(shù)后性功能障礙的發(fā)生率，以便更有效的提高疝術(shù)后患者的性功能及生活質(zhì)量。對于需要接受手術(shù)治療的腹股溝疝患者，應在術(shù)前做好疝手術(shù)相關(guān)知識的宣教和解釋，并告知其術(shù)后可能的并發(fā)癥。

參考文獻

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