補腎祛瘀法治療膝骨性關節炎

張憲帥 李振華

【摘要】膝骨性關節炎是臨床骨科常見病，以中老年居多，嚴重影響患者生活質量，并且病程纏綿、遷延不愈，祖國醫學認為其病位在肝腎、肝虛無以養筋、腎虛無以養骨、肝腎虧虛，筋骨失養為該病之本，加之風寒濕邪所侵，久病入絡氣血不通，日久蘊結而形成痰淤膠結痹阻經脈，不通則痛。病性為本虛標實，病機為肝腎虧虛、痰淤痹阻。其基本治法為補腎祛瘀應貫穿整個疾病治療的始終。

【關鍵詞】膝骨性關節炎;中醫治法;補腎祛瘀

【中圖分類號】R274.9 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.32..02

膝骨關節炎是以膝軟骨進行性破壞，伴隨骨質增生反應的一種退行性疾病，臨床主要表現為膝關節疼痛、腫大、僵硬、屈伸不利、活動受限及活動時有摩擦聲響等。廖德發[1]調查發現中老年40歲以上的患病率為10%～17%，60歲以上達50%，而在75歲以上則高達80% 可見發病率之高，有一定致殘率，嚴重影響患者的生活質量。中醫學將膝骨性關節炎歸為“痹證”“骨痹”等范疇。目前西醫采取對癥治療以及人工關節置換術等，均存在一定局限性，而中醫藥在治療該病有著豐富的經驗，其用補腎祛瘀法辨治療效確切，茲探析如下。

1 病因病機機闡釋

1.1 肝腎虧虛為發病之本

中醫藏象學說認為腎藏精，主骨生髓，一方面腎精充足，骨骼得以滋養才能強勁有力。另一方面腎陽作為一身陽氣之根本，具有溫煦和推動骨骼生長發育的作用。精充陽煦則骨質發育旺盛，堅固有力，耐久立而強勞作。若腎虛髓不能充養，則不能久立，行走不穩當，經云“骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”。因膝骨性關節炎多累及筋骨關節，肝腎存在的密切關系，肝腎乙癸同源，其陰精互滋互生，腎虛肝亦虛，肝藏血主筋，筋依賴于肝血的滋養，肝藏陰血充盈才能淫氣于筋使筋脈勁強，諸筋才能約束和協調肢體骨骼關節運動。即束骨而利關節。反之則肢體屈伸不利，筋縮不屈，不耐疲勞。經云“膝者，筋之府，屈伸不能，行將僂俯，筋將憊矣”。膝骨性關節炎多見于中老年患者，因其“腎臟衰，形體皆極”而出現退行性改變，其病位在肝腎，若肝腎虧虛，肝虛無以養筋，腎虛無以養骨，則筋痿攣縮、骨軟無力。由此可識，肝腎虧虛是本病重要發病基礎。

1.2 痰瘀阻滯是該病發病的重要病因病機

《臨證指南醫案·諸痛》指出：“久痛必入絡，氣血不行”，一方面膝骨性關節炎是退行性病變，以中老年患者居多，經云“年四十，陰氣自半”，患者年老體衰，氣血不足，推動無力，瘀血內生，且本病病程多久， 每易夾瘀，“不通則痛”。另一方面多因跌撲損傷以及長時間超負荷運動等因素有關。外傷導致導致筋骨損傷，氣血逆亂，血不循行常道而逸于脈外，有形之邪痹阻經脈，實則為通。《素問·痹論》“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，風寒濕流注骨骼關節，化為粘痰，再加之腎陽虧虛無以化水，內外合邪，發而為病。清代醫家林佩琴在《類證治裁·痹證論治》云：“痹久必有痰濕敗血淤滯經絡”，在該病程中，痰瘀互生互化，膠著為患，腎陽不足，陽氣推動無力，氣血凝滯不通，病程遷延，成為久痼難愈之疾。痰淤一旦形成，痹阻關節、筋骨，通常現為膝關節刺痛、夜間痛甚，久則每致關節腫脹、變形，使本病逐漸加重，纏綿難愈。痰濁瘀血既是本病之病理產物，又是致病之誘因，且貫穿于整個病程始終。

2 補腎祛瘀是該病重要治法

經云“審查病機，各司其屬”，辯證論治是中醫的精髓，而病機是確定治法的依據。本病的病機為肝腎虧虛、氣血不足為本、痰淤凝滯為標。故治法為滋補肝腎、活血化瘀、祛痰通絡，邪去則正安。

2.1 滋補肝腎以治其本

明代醫家張景岳認為“是以治痹之法，最宜峻補真陰，使血氣流利，則寒那隨去”，其治痹之法強調真陰為本，溫腎扶陽、填補精血以及陰中求陽、陽中求陰。其善用熟地黃以滋補腎陰，用鹿角膠等血肉有情之品以滋陰填髓，用附子、淫羊藿、巴戟天等溫補命門之火。劉鐘華[2]指出天池傷科劉柏齡教授運用“腎主骨”“腎骨”“腎骨髓，骨髓灌裝“腎或骨療法”理論創立“骨質增生丸”療效顯著.郭婕等[3]通過補腎中藥對關節軟骨保護作用機制的研究，認為補腎中藥治療骨關節炎主要通過減輕損傷、延緩退變及促進軟骨分化和修復兩方面起作用。

2.2 祛瘀化痰以治其標

《臨證指南醫案》中指出“痹者，風寒濕三氣留滯于內，以致濕痰、濁血流注凝澀而得之。清代醫家王清任以瘀血立論，創立身痛逐瘀湯治療瘀血痹阻之痹癥。葉天士對痹久不愈之痹癥重用蟲類藥剔絡搜風、活血化瘀。因久病氣血皆傷，瘀血阻滯經絡，其化為敗瘀凝痰，非草木通經之品所能豈及，而蟲類藥因其蠕動之性，飛靈走竄，具有搜剔絡中瘀血之效，常用藥有蜈蚣、地龍、烏鞘蛇、土鱉蟲、全蝎、僵蠶等。朱丹溪因痰所致“痛風”常用二陳湯加酒炒黃芩、羌活、蒼術。

3 病案舉隅

李某，女，49歲，主訴：雙膝痛一年半。現病史：一年半前無明顯誘因出現雙膝關節疼痛，行走困難，左側重，右側輕，膝眼自覺刺痛腫脹，夜間痛明顯，下肢發涼、無力。體格檢查：左膝屈伸不利，雙膝眼飽滿，活動明顯受限無明顯壓痛，麥氏征（+）。輔助檢查：MRI示雙膝關節存在、脛骨平臺增生改變、髕骨增生。脈診舌診：脈沉微、舌暗苔白。初步診斷：雙膝退行性骨關節炎。辯證：肝腎虧虛、瘀血痹阻。治療措施：溫補腎陽、活血化瘀、舒筋除痹。方藥：雞血藤30 g，雞矢藤20 g，絡石藤15 g，制附子15 g（先煎），肉桂10 g，淫羊藿30 g，巴戟天20 g，肉蓯蓉15 g，乳香15 g，沒藥15 g，丹參15 g，土鱉蟲10 g，牛膝15 g，豨薟草15 g，砂仁15 g，7劑水煎服、早晚各一次。并囑其用藥渣熱敷患處。二診：服上方7劑后，雙膝關節疼痛、腫脹減輕，下肢涼、怕冷無力明顯緩解，但下蹲活動仍受限。繼以活血祛瘀上方加續斷20 g，補骨脂30 g，三棱15 g，莪術15 g，烏賊骨40 g（先煎），服14劑后，膝關節腫脹疼痛消失，行走已不受限制，囑其避其風寒，注意保暖，禁辛辣及寒涼食物。

按語：患者年四十陰氣自半，腎陰虧虛，腎陽不足以致下肢發涼，“肝者，罷極之本”，肝虛無以養筋，腎虛無以養骨而致下肢無力，晨起陽氣需要伸張，而自身陽氣不足導致晨僵，脈沉微等顯示一派虛寒之象，故用附子、肉桂、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉等溫補腎陽增補命門之火。患者膝關節刺痛腫脹，夜間痛明顯，再看舌象，一派血瘀之征象，故用土鱉蟲、丹參以活血祛瘀，乳香沒藥以止痛，并且久病入絡用藤類藥物散結通絡，一診效果顯著，二診思路不變繼以補其肝腎、去其血瘀，重用烏賊骨以活血散瘀，邪去正自安。該患者本虛標實，整個治療過程以補肝腎、溫補命門之火為本，活血化瘀為標，攻補兼施、諸藥合用，藥到病除。

參考文獻

[1] 廖德發.我國骨性關節炎流行病學調查現狀[J].微創醫學，2017，12（04）：521-524.

[2] 劉鐘華，趙文海，劉柏齡.劉柏齡教授治療退行性骨關節病變經驗總結[J].中國藥物經濟學，2014，9（S2）：76-77.

[3] 郭 婕，張前德.補腎中藥對關節軟骨的保護作用機制研究進展[J].中華中醫藥學刊，2010，28（12）：2515-2518.