2019年國際急性胰腺炎研究進展

李佳蓉 何文華

南昌大學第一附屬醫院消化內科，南昌 330006

【提要】 2019年國際AP研究的主要成果包括全球范圍內AP病因存在明顯差異，膽石癥是全球AP的主要病因，西方第二大病因是酒精性，中國第二大病因是高三酰甘油血癥；血清三酰甘油的水平不僅與AP嚴重程度相關，還影響胰腺的修復；胰腺脂肪酶是脂解內臟脂肪和血清三酰甘油導致AP和器官功能衰竭的關鍵脂肪酶，是潛在的臨床治療靶點；目前AP患者感染的細菌譜發生了變化，耐藥菌感染率越來越高，增加了AP患者器官功能衰竭的發生率和病死率；外科開腹清創術是感染耐藥菌的獨立危險因素；內鏡清創引流術已成為首選，且對胰管中斷綜合征的治療也安全有效。

AP是消化系統常見疾病，其中SAP患者的病死率居高不下，是臨床診治的一大難題。為追蹤國際上AP的研究進展，本研究通過檢索2019年發表在具有國際影響力雜志(影響因子>2.5分的SCI期刊)上的重要文獻，介紹國際AP研究的主要成果。

一、AP的流行病學特點與病因

全球范圍內AP的人口統計學及病因學存在顯著差異。膽結石是全球AP的主要病因，且其發生率是第二常見病因(酒精性)的兩倍[1]。一項分析了歐洲、印度、拉丁美洲、北美4個地區AP患者特征的多中心研究顯示，膽源性和酒精性AP為最常見病因；大多數為MAP，其次為MSAP；歐洲患者的平均年齡最高(58歲)，且并發癥發生率最高[2]。芬蘭的一項回顧性研究顯示酒精性AP患者的總體病死率是非酒精性AP患者的4倍，非酒精性AP對患者生存的影響很小[3]。高三酰甘油血癥(hypertriglyceridemia, HTG)是一種公認的AP病因。韓國一項回顧性研究發現重度HTG患者的AP發病率達19.3%，高三酰甘油血癥性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis, HTGP)的發病與青年、血清TG水平及酗酒有較高的獨立相關性，病情較其他原因導致的AP更嚴重[4]。我國華西醫院最新的數據顯示血清TG>5.65 mmol/L的AP患者占比達32.8%，血清TG>11.3 mmol/L的AP患者占比達22.2%，且血清TG水平與AP嚴重程度呈正相關[5]。南昌大學第一附屬醫院的數據顯示2008年以前HTG占所有AP病因的11.0%，2012年升至16%[6]，目前HTG已占所有病因的30%[7]，顯示我國HTG已成為AP的第二大病因，且發病率持續增加，但各地AP發病率和病因的差異還有待于流行病學調查進一步明確。

二、AP的發病機制

目前AP的發病機制仍未明確，傳統的觀點認為是由于各種酶原的提前激活導致胰腺組織損傷、細胞壞死及炎癥反應。Perez等[8]研究發現，細胞外核小體和組蛋白可能引起全身性炎癥反應，導致多器官功能衰竭，而肥胖的AP患者會強烈釋放細胞外核小體，導致全身炎癥反應更嚴重。核因子-κB(nuclear factor kappa B，NF-κB)炎癥信號通路是胰腺炎癥反應中的關鍵信號通路。Munir等[9]在AP單位模型中發現巨噬細胞介體maresin 1 (MaR1)通過抑制NF-κB的活性而減輕了胰腺和肺部的炎癥。有研究報道，AP時的腺泡細胞損傷會釋放潛在的toll樣受體3(toll-like receptor 3, TLR3)的配體，而TLR3參與免疫反應及細胞程序性死亡，是AP中腺泡細胞損傷的重要遞質，表明TLR3信號調控AP的發生和病情嚴重程度[10]。一項前瞻性研究評估了胰島素抵抗與AP預后之間的關系，發現胰島素抵抗患者的SAP患者比例、入住重癥監護病房率、病死率均高于無胰島素抵抗患者，表明AP患者存在的胰島素抵抗也可能是導致病情嚴重的機制[11]。線粒體損傷是AP發病機制的重要事件，Toth等[12]在研究中發現膽汁酸、乙醇和脂肪酸通過線粒體損傷、ATP消耗和鈣超載影響胰液分泌量和碳酸氫鹽的分泌，并通過活化腺泡細胞內的親環蛋白D，開放線粒體轉換孔(mitochondrial transition pore, mPTP)，導致鈣超載和細胞死亡；抑制 mPTP可改善AP模型的預后；新型環孢菌素A衍生物NIM811通過抑制mPTP可保護腺泡和導管細胞中的線粒體功能，并保護胰腺導管細胞中的碳酸氫鹽轉運機制，將可能是AP臨床治療有效的潛在藥物。

臨床研究發現肥胖及HTG與AP的病情重癥化密切相關。Zhang等[13]首次在Gpihbp1-/-小鼠實驗中證實HTG水平與AP嚴重程度相關，且發現較大顆粒的HTG(以乳糜微粒為主)通過釋放更多游離脂肪酸而引起更重的胰腺損傷。Yang等[14]在動物和人體研究時發現HTG還影響胰腺的修復，給予非諾貝特降脂治療后加速了HTG小鼠的胰腺組織學修復，提示對HTGP患者早期進行降脂治療的必要性。胰腺三酰甘油脂肪酶(pancreatic triacylglycerol lipase, PNLIP)、胰腺脂肪酶相關蛋白2和羧基酯脂肪酶是參與內脂脂肪和血清TG脂解的主要胰脂肪酶，脂解產生的游離脂肪酸導致胰腺局部和全身性器官損傷[15]。一項采用腎細胞系(HEK 293)研究脂毒性損傷的結果表明羧基酯脂肪酶不是導致AP脂毒性損傷的脂肪酶[15]。另一項研究發現PNLIP敲除小鼠的內臟脂肪組織脂解減少，炎癥減輕，器官功能衰竭發生率下降，且小鼠存活率提高，證實是PNLIP介導了脂解引起的全身炎癥反應[16]。

三、AP診斷及病情預測

1．診斷分類標準：西班牙一項前瞻性多中心隊列研究[17]比較了亞特蘭大分類(Atlanta classification, AC)、修訂的亞特蘭大分類(revision of Atlanta classification, RAC)和基于決定因素的分類(determinant-based classification, DBC)的AP診斷標準，發現RAC和DBC在描述AP的臨床過程方面均優于AC，RAC在預測病死率方面具有優勢，且能更準確反映ERCP術后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)的嚴重程度[18]。

2．CT檢查：在臨床和生物化學診斷為無并發癥的AP時無需再行CT檢查，以減少診斷性CT的過度使用[19]。如果早期診斷AP困難，則需要行CT或增強CT檢查。有研究發現，碘濃度≤2.1 mg/ml可特異性作出AP的診斷，采用碘定量的增強CT可以早期診斷AP[20]。影像學檢查發現胰腺炎癥延伸至直腸陷窩是AP患者死亡的獨立預測因素[21]。CT檢查不僅是AP診斷的金標準，在診斷并發癥方面也有重要價值。早期增強CT(發病7 d內)檢查結果對預測感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis，IPN)的發生風險有一定價值[22]。

3．病情嚴重程度預測:有研究顯示維生素D缺乏癥與AP的嚴重程度增加有關，且是患者轉入重癥監護病房的預測指標[23]。HTG常導致假性低鈉血癥，在未檢測TG的情況下，低鈉血癥對區分HTG與其他AP病因有重要價值[24]。另有研究發現，全身性炎癥反應綜合征、慢性胰腺炎急性發作和高血清尿素氮(serum urea nitrogen, SUN)是AP患者死亡的重要預測指標[25]。器官功能衰竭是AP嚴重程度的重要決定因素。一項多變量分析顯示發病后8～21 d之間就診患者的嚴重程度較發病7 d內就診的患者更重，器官功能衰竭發生率、手術率和病死率更高，提示早期轉入專業的胰腺中心治療對改善患者的預后至關重要[26]。但荷蘭胰腺炎團隊發表在GUT雜志上的一項研究表明，在壞死性胰腺炎患者中，早期持續性器官功能衰竭與病死率的增加無關，且器官功能衰竭的持續時間和病死率之間未發現關聯[27]。

四、AP的治療

1．抗感染治療：英國一項多中心回顧性研究發現，大部分入住重癥監護病房的AP患者在入院時或在重癥監護病房住院期間接受了抗感染治療(anti-infective therapy, AIT)，AIT反映了AP患者最初的病情嚴重程度和并發癥，但不是死亡的危險因素[28]。研究顯示目前AP患者感染的細菌菌譜發生了變化，耐藥菌感染率越來越高。多重耐藥(multidrug resistant, MDR)細菌感染患者的器官功能衰竭發生率和病死率顯著增加[29]。臨床上MDR引起的感染在SAP患者中尤為常見，鮑曼不動桿菌是主要耐藥菌；此外外科開腹壞死組織清創術也是MDR菌感染的獨立危險因素[30]，因此在進行壞死組織清創術時需注意預防感染。

2．疼痛管理：鎮痛劑對減輕AP的疼痛至關重要，阿片類藥物和非甾體抗炎藥是緩解AP疼痛的常用方法。研究發現雙氯芬酸和曲馬多在減輕與AP相關的疼痛方面同樣有效，雙氯芬酸和曲馬多均可安全有效地用于AP的疼痛控制[31]。

3．胰腺局部并發癥治療：對于急性壞死物積聚或包裹性壞死(walled-off necrosis, WON)感染的AP患者，通常首選微創手術，但如果臨床上有開腹手術的適應征，可以考慮進行開放性壞死組織清創術[32]。經皮置管引流術(percutaneous catheter drainage, PCD)是AP升階梯治療的有效初始步驟，PCD治療1周后器官功能衰竭的好轉和液體積聚的縮小是預測PCD治療成功的重要指標[33]。有研究發現，通過PCD進行大量灌洗可以顯著促進器官功能的恢復，降低病死率[34]，且不會導致任何不適或并發癥增加。SAP常合并有胰管中斷，存在胰管中斷綜合征的患者容易發生胰外瘺，聯合內鏡技術，如EUS引導下經胃引流是治療復雜胰外瘺的安全有效技術[35]。

4．病因治療：膽石癥是引起急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)的常見病因，ABP需要處理膽道或膽囊疾病以預防復發。一項回顧性研究證實了ABP首次發病后內鏡下乳頭括約肌切開術(endoscopic biliary sphincterotomy, EST)降低了ABP復發和其他膽道并發癥的發生率[36]。對于輕癥ABP患者，如果患者不能及時行膽囊切除術，EST是降低ABP復發的替代方法，但仍可能會發生膽囊炎[37]。

5．藥物治療：目前臨床上并沒有治療AP的特效藥物，多學科的處理方法已成為AP，特別是SAP的常規方案[38]。最近有研究顯示服用他汀類藥物的AP患者病程進展更緩，且發生局部并發癥和SIRS的風險較低[39]，臨床上可以根據患者情況給予他汀類藥物輔助治療。

五、AP的預后

AP患者臨床預后不僅與病情本身的嚴重程度有關，還與年齡、酗酒等不良嗜好有關。芬蘭一項關于SAP短期及長期預后的回顧性隊列研究[40]顯示，60歲以下患者的10年生存率估計值<70%，60歲以上患者<30%。在最初的90 d隨訪期之后，48例(57.1%)酒精性SAP患者的死因與酒精有關。盡管年輕患者在SAP后具有良好的短期生存率，但遠期生存率較差，酗酒是主要不良因素。一項前瞻性研究觀察了AP發作1年后腹部疼痛和殘疾的發生率及預測因素，結果顯示腹部疼痛和殘疾(嚴重疼痛導致患者失去工作的能力)是AP的潛在遠期后遺癥，殘疾則與年齡小、吸煙和入住重癥監護病房有關[41]。

當前內鏡下引流已成為WON的首選干預方式，但遠期預后尚需觀察。一項研究結果顯示，WON內鏡干預治療后的患者健康相關生活質量(health-related quality of life, HR-QOL)較腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)和炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)患者更好；與健康對照組相比，WON內鏡治療后出現外分泌功能不全患者的HR-QOL明顯較差[42]。人體的靜息能量消耗(resting energy expenditure, REE)主要用于維持機體細胞、器官的正常功能和人體的覺醒狀態。一項前瞻性研究結果顯示，WON患者的REE增加預示其肌肉和脂肪組織的損失增加，臨床上可以使用REE來評估改善營養支持的需求[43]。IPN患者再次入院非常普遍，其中發生過器官功能衰竭患者的計劃外再入院風險增加，應進行密切的隨訪[44]。

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