重復經顱磁刺激（rTMS)聯合奧拉西坦治療輕度腦外傷后認知功能障礙的療效觀察

孫國生，豐育功

（1.威海市立第三醫院神經外科，山東 威海 264205；2.青島大學附屬醫院神經外科，山東 青島 266071）

腦外傷是神經外科的常見病。全球每年腦外傷人數大約有5400萬～6000萬[1]，患者常常伴有認知障礙，嚴重影響生活和工作[2]。目前在基層醫療機構，治療腦外傷后認知障礙往往采用常規單純藥物治療，但仍有一部分患者恢復效果欠理想，需要結合其他方式聯合治療。經顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)是一種無痛、無創、方便的電生理技術.對腦損傷患者有一定的作用，目前已在國內外神經康復機構越來越被重視和使用。我們醫院采用重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)在臨床中使用奧拉西坦治療輕度腦外傷患者所致認知功能障礙，有一定療效，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月～2018年6月期間我院神經外科的收治的60名輕度腦外傷患者，有明確頭部外傷史，經CT確診有顱內少量出血或輕度腦挫裂傷,GCS評分在12～15分。納入標準：（1）年齡在30～60歲，無開放性腦外傷，能正確回答問題，理解力正常，病情穩定；（2）患者能正確地配合治療師完成治療過程；（3）操作醫師操作前充分取得患者本人或授權委托代理人同意。我們設定的排除標準是：①治療期間患者病情發生變化，例如出現遲發性出血或積液，不能繼續耐受治療；②患者伴有癲癇、心臟疾病不耐受、理解障礙、軀體疾病不配合、易出血疾病病、嚴重精神病不配合；③頭皮內存在異物；④患者處于孕期及哺乳期；⑤頭皮瘢痕、超過0.3 mm頭皮腫物、頭皮有破潰及傷口，顱腦、眼部有大手術史。

我們將入選的60例患者分為奧拉西坦組及聯合治療組，每組為30人，前者單用奧拉西坦治療，后者采用奧拉西坦聯合rTMS治療。兩組患者的均符合入組條件。

1.2 方法

兩個治療組的病人治療前后均通過蒙特利爾認知評估（MoCA）及記憶障礙評估AD8評分。

1.2.1 奧拉西坦藥物治療組

治療方法如下：奧拉西坦注射液(歐來寧)，國藥準字（H20100040），每次4.0 g加入到5%葡萄糖250 ml或0.9%的氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注’一日一次，靜滴21天治療期間不應用其他腦組織營養劑。

1.2.2 聯合治療組

除每天常規應用奧拉西坦外，同時加用英國產Magitism經顱磁刺激儀，線圈水平放置于左側額部背外側區，刺激頻率0.5 Hz，刺激2 s，間隔8 s，每次20分鐘，每日上午治療1次，連續治療21天。病人治療過程中由我院精神康復專科醫師全程監控，以及時觀察受治病人的不適反應。

1.3 評價方法

采用蒙特利爾認知評估（MoCA）和記憶障礙自評量表（AD8）進行測定，具體包括定向力、記憶力、計算力和注意力等。我們對每名患者第1次治療前及治療21天后進行兩次測評，均指定一名精神康復專科醫師進行，同時這名醫師對患者分組情況不知情，不參與任何臨床治療。

1.4 統計學分析

我們采用SPSS 22.0版統計軟件進行統計學分析。組間比較采用方差分析，組內比較采用樣本t檢驗。

2 結 果

治療前，評分各組間無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，各組各項目評分均有不同程度提高(P＜0.05)。

3 討 論

顱腦外傷（traumatic brain injury，TBI）是全球性重大公共衛生問題[3]。腦外傷患者往往合并記憶障礙.其機制較為復雜，主要是Ca2+內流，形成無氧環境，氧自由基過量釋放，導致腦缺血、組織損傷、壞死、凋亡、神經炎癥等改變。奧拉西坦是治療腦外傷的常用藥物。能促進受損的腦細胞加快修復，在改善患者的記憶力，提高患者認知和思維能力均有明顯的治療效果。近年來，無創神經調控技術（rTMS）越來越受到神經科學和康復醫療領域的重視。rTMS可提升神經元興奮性，調控Ca2+通道，目前認為有可能有助于改善認知功能。臨床操作時，rTMS一般選擇左側額葉背外側區作為刺激部位，眾所周知，大腦左額葉背外側區是神經認知功能的極其重要區域，它在腦內與很多區域聯系復雜，選取這個部位刺激是有確切理論依據的。一般來說，頻率越高，患者耐受性越差，副作用發生率隨之增加，所以為了安全起見，我們采用0.5 Hz低頻rTMS操作，我們在治療過程中，絕大多數患者無明顯不適反應。作為我們應用的評估工具是蒙特利爾認知評估（MoCA）量表,因為它比較適合于認知損傷程度的篩查；在此基礎上，加用記憶障礙自評量表（AD8）評估，也可用于早期認知改變識別。此兩種量表同時應用于患者能夠比較綜合地反映出患者的認知障礙，比較客觀地體現治療前后的療效。本資料組治療前后應用兩種量表評估病人的恢復情況，采用客觀的評分，并利用spss進行數據分析，在治療后，聯合治療組在MoCA評分和AD8評分方面較奧拉西坦組均有統計學差異(P＜0.05),證明聯合治療組病人的恢復效果較單用奧拉西坦恢復的效果明顯提升，在基層醫院無高壓氧及其他更多康復手段情況下，尤其可以考慮應用。

綜上所述，rTMS聯合奧拉西坦治療輕度腦外傷所致認知功能障礙，可能更有助于腦外傷患者認知功能的恢復，但目前臨床尚缺乏大量的應用病例，所以在臨床中可以選擇合適的病人應用。