全膝關節置換術后并發下肢動脈栓塞患者的護理

溫志華

（天津市天津醫院，天津 300211）

人工全膝關節置換術是重度骨關節炎、 類風濕性關節炎、 夏科氏關節病等累及膝關節嚴重病變患者的主要治療手段[1]。 人工全膝關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的發病率40%， 而并發下肢動脈栓塞少見[2]。 下肢動脈栓塞的發病原因主要為心臟或大動脈栓子脫落經血液循環停滯于直徑小于栓子的動脈血管內，引起被堵塞動脈遠端支配區域發生缺血、壞死等危象[3]。 我科曾有3 例全膝關節置換術后患者出現急性下肢動脈栓塞，通過積極的治療和護理，患者均治愈出院，術后隨訪1～3 個月，未出現下肢缺血壞死等嚴重并發癥，現報告如下。

1 臨床資料

本組 3 例患者，女 2 例，男 1 例，年齡 56～67 歲。均為單側人工全膝關節置換術后并發下肢動脈栓塞，其中膝關節骨關節炎2 例，類風濕關節炎1 例。 2例患者術中采取腰硬聯合麻醉，1 例患者術中采取股神經+坐骨神經麻醉。 本組患者術畢返回病房，遵醫囑進行抗炎補液治療。 患者于術后8～12 h 主訴術側肢體麻木、感覺差。 護士查體后發現患肢遠端及足部皮膚顏色蒼白，皮溫低（27.6～29.3 ℃），足背動脈搏動無法觸及。 床旁多普勒血流聽診器檢查顯示術側肢體足背動脈及脛后動脈搏動明顯減弱。 遵醫囑急查下肢動脈超聲彩色多普勒。 結果顯示，3 例患者術側肢體腘動脈栓塞，肢體遠端動脈血供明顯減少。 遵醫囑在局麻下行下肢動脈造影Rotarex 導管血栓抽吸球囊擴張術。 于術后7～10 天好轉出院。 出院時患者術側肢體無明顯腫脹，膝關節功能因取栓術后制動，活動尚欠佳。 X 線示：膝關節假體位置良好。 患者出院后1 個月、3 個月分別到醫院復查， 關節活動度明顯改善，主動活動范圍0～110°，傷口甲級愈合。

2 治療方法

3 例患者均在局麻下進行下肢動脈造影Rotarex導管血栓抽吸球囊擴張術。 術中全身肝素化，穿刺術側股總動脈，Seldinger 技術置入導絲鞘管。 更換硬導絲后，置入6F 翻山鞘，鞘口置于股總動脈近端。 本組患者造影見股總動脈、 股淺動脈、 股深動脈顯影尚可。 1 例患者腘動脈P1 段局部閉塞，腘動脈P2 段延遲顯影， 長度約2 cm；2 例患者腘動脈P1 段顯影良好，腘動脈P2 段局部閉塞，長度約2～3 cm。 所有患者腘動脈P3 段至遠端均延遲顯影。 導管造影確認后，導入6F Rotarex 血栓抽吸導管，行下肢腘動脈閉塞段血栓抽吸術。 反復抽吸2～3 次后，造影見腘動脈閉塞段恢復通暢，局部輕度狹窄，內膜欠光滑。 根據患者下肢動脈血管直徑導入Passeo-18 4×40 球囊擴張貼附腘動脈原閉塞段，擴張滿意后造影，結果顯示腘動脈及遠端動脈顯影良好，流速正常，無夾層及殘留狹窄。撤除翻山鞘更換6F 短鞘應用Cordis Exosea 16F 封堵器封堵穿刺點，局部壓迫10～15 min，見穿刺點無出血、無血腫，給予加壓包扎。

3 護理

3.1 密切觀察病情變化 下肢動脈栓塞的主要臨床表現為疼痛、麻木、蒼白、無脈、運動障礙及皮膚溫度變化，即“6P”征[4]。 患者術畢返回病房，護士每 2 h 使用床旁多普勒血流聽診器檢查肢體遠端動脈血供情況，詢問患者肢體遠端感覺。本組3 例患者術后6 h 內肢體遠端動脈血供良好，感覺正常，足背動脈搏動可觸及，皮溫 31.2～32.3 ℃。 術后 8～12 h 主訴術側肢體感覺麻木，并出現持續性疼痛，活動后癥狀明顯加重。專科查體發現患者術側肢體遠端皮溫27.6～29.3 ℃，兩側肢體溫差超過2 ℃， 床旁多普勒血流聽診器檢查結果顯示足背動脈及脛后動脈搏動明顯減弱。 其中1 例患者無法探測出脛后動脈血流。 懷疑發生下肢動脈栓塞，立即通知醫生，遵醫囑請血管外科醫生會診。 征得患者及其家屬同意后，患者在局麻下行下肢動脈造影診斷性治療，確診為下肢動脈栓塞，給予血栓抽吸術。 術后返回病房，生命體征平穩，床旁多普勒血流聽診器檢查結果顯示足背動脈及脛后動脈搏動正常， 皮溫升至 30.7～31.5 ℃， 兩側肢體溫差0.5～0.8 ℃，肢體遠端無麻木感。患者住院期間均未發生骨筋膜室綜合征等嚴重并發癥。

3.2 心理護理 患者取栓術畢返回病房，護士與患者家屬積極溝通，幫助患者了解病情變化，減輕患者的心理壓力。 住院期間護士與患者及其家屬建立良好的護患關系，幫助患者建立戰勝疾病的信心。 患者取栓術后第1 天，向患者發放健康教育手冊，以圖文并茂的方式向患者講解下肢動脈栓塞疾病相關知識及圍手術期注意事項。 取栓術后，本組患者均表示擔心下肢動脈栓塞影響膝關節手術治療效果。 針對患者提出的疑問，護士配合醫生耐心解釋病情，介紹成功病例，幫助患者了解術后治療及康復效果，提高患者的治療依從性，促進患者康復。 本組患者術后積極進行康復鍛煉， 術后3 個月復查結果顯示膝關節活動度明顯改善，主動活動范圍0～100°。

3.3 出血的觀察及護理

3.3.1 出血的觀察 本組患者術后并發下肢動脈栓塞，取栓術后容易發生出血，導致患者發生骨筋膜室綜合征等嚴重并發癥。 患者取栓術畢返回病房，每日運用格拉斯哥量表（GSC）觀察患者的意識情況，評估患者發生嚴重出血事件的危險指數，預防顱內出血、消化道出血等意外事件。 患者進行靜脈注射治療期間，嚴格遵守無菌原則，提高穿刺成功率，避免反復穿刺，穿刺結束后局部按壓10 min 以上，避免加重出血癥狀，降低術后感染的發生率。 本組1 例患者取栓術后第6 天出現右下肢輕度腫脹， 近端傷口皮膚發黑，經清創術處理后癥狀改善，未發生嚴重并發癥。

3.3.2 用藥護理 取栓術后遵醫囑給予依諾肝素鈉4 100 單位皮下注射每日1 次。 注射治療期間，合理安排注射部位，不可連續2 日在同一部位注射。 注射完畢迅速拔針，按壓注射點10～15 min，避免皮下出血等并發癥。 抗凝治療期間，遵醫囑每3 日監測患者凝血功能及尿常規， 每日觀察患者皮膚黏膜及牙齦情況，判斷患者是否存在出血傾向。 出院時，配合醫生向患者詳細講解長期服用抗凝藥物的重要性，告知患者出院后遵醫囑口服抗凝藥物利伐沙班50 mg每日1 次，提高治療效果。

3.4 康復指導 動脈取栓術畢患者返回病房，遵醫囑將患肢放置低于心臟水平位置并制動， 防止體位性缺血。 術后囑患者平臥24 h，避免床上活動，預防手術穿刺點出血等。取栓術后第2 天開始，指導患者進行患肢功能鍛煉，促進患者膝關節功能恢復。①足部活動： 足部背伸 5 s、 背屈 5 s 為 1 組， 每日早晚 2次，每次5 組，促進下肢血液循環；遵醫囑每日早晚2 次進行踝關節環轉練習，每次5 min，促進肢體遠端感覺功能恢復；②膝關節主動活動：指導患者進行膝關節主動屈伸活動，提高關節活動度，每日1 次，每次5～10 min；③膝關節被動活動：協助患者進行膝關節被動屈伸活動，增加活動范圍，每日1 次，每次5 min。本組患者取栓術后第3～5 天膝關節主動活動范圍 0～60°。

4 小結

下肢動脈栓塞是全膝關節置換術后的罕見并發癥之一。 取栓術后因血流重建造成的缺血—再灌注損傷會產生大量自由基及炎癥介質， 提高毛細血管通透性，導致血液循環受阻，患者容易出現疼痛、腫脹、感覺異常等臨床癥狀[5]。 提高對膝關節置換術后罕見并發癥的早發現、早識別和早處理能力，幫助醫生盡早發現高危患者， 把握下肢動脈血栓抽吸術的手術時機，避免造成截肢等嚴重后果。