一例原位心臟移植術后并發右心功能不全患者的護理

薄磊

（南京醫科大學附屬南京醫院，江蘇 南京 210006）

右心功能不全是心臟移植后常見的并發癥之一， 也是心臟移植圍手術期死亡的主要原因之一[1]，有研究[2]顯示，術后右心功能障礙幾乎占到50%的心臟移植并發癥和術后早期死亡人數的20%。 因此，心臟移植術后對于右心功能不全的觀察和護理是護理工作的重中之重。 我科于2019 年11 月收治1 例行原位心臟移植并發右心功能不全的患者， 立即啟動一系列加強右心功能支持的應對治療方案， 采取積極有效的護理措施。 通過精心護理，患者痊愈出院?，F將護理體會報告如下。

1 病例簡介

1.1 一般資料 患者女，26 歲，身高 168 cm，體重 46 kg。2019 年11 月26 日以“終末期瓣膜性心臟病，主動脈瓣置換術后，人工主動脈瓣關閉不全（中度），肺動脈高壓（中度），NYHA 心功能IV 級，肺淤血”收入我院心胸外科。 患者于2008 年患“支氣管擴張”治愈后未發作。2013 年曾在我院行 “主動脈瓣置換術”， 術后恢復良好。患者入院時查體：口唇輕度發紺，頸靜脈輕度怒張，雙下肢輕度水腫。 心前區無隆起，無抬舉性搏動，心界偏大，心律齊，心率60 次/分，無心包摩擦音。超聲心動圖示心室內徑擴大， 右室舒張末期內徑（RVDd）25 mm，室壁運動減弱，左心室射血分數（EF）<50%。

1.2 術前右心導管檢查 檢查結果示：肺毛細血管楔壓（PAWP）22 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肺動脈壓（PAP）48/23 mmHg，中心靜脈壓（CVP） 8 mmHg，心排量監護儀提示心排血量（CO）4.3～5.8 L/min，肺血管阻力指數（PVRI）正常；行硝酸甘油 0.2 ug/（kg·min）泵入，PAP 在 46/24 mmHg 波動，0.5 ug/（kg·min）泵入，PAP 在 42/22 mmHg 波動， 肺循環阻力由 2.5 降至1.5 wood。 通過術前篩查，患者符合行心臟移植的手術標準。 完善相關術前準備，患者于入院第2 日在全麻體外循環下行“同種異體原位心臟移植術”，手術歷時7 小時20 分鐘，手術過程順利。

1.3 患者術后情況及轉歸 術畢患者入監護室治療。術后留置心包、縱膈及左右胸腔引流管各1 根，各引流管在位通暢，引流不多。 右鎖骨下留置Swan-Ganz漂浮導管監測CVP、CO、PAP 等， 左橈動脈置管測動脈壓（ABP）。予多巴酚丁胺 5 ug/（kg·min）靜脈泵入改善心功能，去甲腎上腺素0.3 ug/（kg·min）靜脈泵入提高血管張力。 心電監護示:竇性心律，心率 113～118次/分，循環難以維持，ABP 低至 72/56 mmHg，補液后CVP 升高至 16 mmHg，PAWP 低至 1 mmHg,CO 2.5～3.0 L/min，PAP 36～37/15～16 mmHg，全身血管阻力指數（SVRI）及PVRI 均高，床邊超聲心動圖提示右心擴大、右心漲滿，RVDd 24 mm，三尖瓣環收縮期位移（TAPSE）6 mm。 醫生判斷患者術后發生右心功能不全，予強心、減輕前后負荷，右心保護性機械通氣策略，合理鎮痛鎮靜，抗排異藥物等治療，于術后第4日拔除氣管插管，術后14 日轉回普通病房治療。 在后期隨訪中，患者心及肝腎功能恢復尚可，他克莫司（FK506）濃度穩定，于術后第29 日康復出院。

2 護理

2.1 病情觀察和護理 術后常規觀察患者心率、心律、心電圖、ABP、CVP、 肢體水腫程度、 四肢末梢灌注情況、尿量、電解質、引流量、胸片等，每日晨取血檢查血常規、凝血常規及大生化，監測肝腎功能，間斷檢測甲狀腺功能，及時記錄。 患者術后第4 日血流動力學趨于穩定；術后第9 日，患者神志清楚，回答問題正確，但血壓出現特異性表現：右上肢ABP 63/42 mmHg，予測量左上肢無創血壓65/38 mmHg，左下肢無創血壓145/52 mmHg，右下肢無創血壓131/45 mmHg，雙下肢血壓對稱且均比雙上肢血壓高出60 mmHg 左右。 患者無腦及上肢末梢灌注不足的表現， 實屬罕見，可能與服用抗排異藥物有關。 遵醫囑每4 h 測量下肢無創血壓1 次， 并進行對照， 密切觀察末梢灌注情況。 轉出時上下肢血壓仍然相差40 mmHg。

2.2 加強右心功能的監測 20%～83%的終末期心臟病患者合并有不同程度的肺動脈高壓和肺血管阻力（PVR）增高[3-4]。 所以，術前、術中及術后連續監測肺動脈壓非常必要。 除了通過Swan-Ganz 漂浮導管常規監測CVP、CO、PAP 等， 由于超聲心動圖檢查容易實施，同時沒有其他侵入性檢查所帶來風險，特別適用于心臟移植術后受體心臟的評價，可提供心臟結構和功能的多種信息， 也可以檢出多種并發癥，是心臟移植術后進行心臟連續、動態監測的有效方法[5]。 醫生每日床邊行超聲心動圖檢查，評估患者右心功能。 責任護士對超聲心動圖顯示的相關參數進行解讀， 如RVDd 的變化， 觀察右心室有無繼續擴大，記錄其數值并作為交接班內容，以便及時觀察和掌握右心功能有無好轉。

2.3 右心功能不全的維護

2.3.1 穩定循環， 精細化的容量管理 術后發生右心衰竭，患者血流動力學極不穩定，循環波動明顯,特別在進行翻身、 吸痰等護理操作時，ABP 可降至64/42 mmHg，遵醫囑予去甲腎上腺素 0.3 ug/（kg·min）靜脈泵入，增加冠脈血流；責任護士從外周靜脈通路遵醫囑推注20 mL 晶體液時， 患者CVP 從10 mmHg快速升至16 mmHg，立即報告醫生，遵醫囑予控制補液速度（50 mL/h），謹慎行補液試驗。 加強對右心功能前負荷的支持：遵醫囑予利尿劑脫水；由于患者存在低白蛋白血癥，遵醫囑予補充白蛋白增加血漿膠體滲透壓，適當利尿，促進第三間隙液體回流，減輕組織水腫；遵醫囑每小時記錄出入量，便于醫生動態調整液體目標?；颊咝g后前3 日，每小時入量100 mL，出量150 mL，尋找合適的容量窗。 24 小時入量2 400 mL，尿量3 000 mL，引流量500 mL，出量3 500 mL，處于負平衡的容量狀態；術后第7 日，患者心率增快至132 次/分，血壓出現下降，重新評估患者容量狀態， 判定患者是因為血容量不足導致的血流動力學不穩定。遂調整容量目標：每日入量2 500 mL，出量2 000 mL，患者生命體征趨于平穩。

2.3.2 降低壓力， 減輕右心后負荷 患者既往有主動瓣置換術史，術前受體左心功能衰竭導致肺淤血。 患者由于長期左心衰竭可產生肺動脈變化， 導致肺小血管阻力增加，而長期適應于正常肺阻力的供心卻無法適應突然升高的肺血管阻力[6]。 術后前3 日監測的PAP 36～37/15～16 mmHg，PVRI 405～602 dyn·s·m2·cm5，最高至 623 dyn·s·m2·cm5。 遵醫囑經漂浮導管肺動脈（PA）端泵入小劑量硝酸甘油 0.2 ug/（kg·min），直接降低肺動脈壓。 按需吸痰，減少護理操作刺激同時配合鎮痛鎮靜，維持肺動脈壓：22～33/9～16 mmHg。 術后第 5日遵醫囑暫停硝酸甘油，未發生肺動脈高壓現象。 術后早期，患者 PAWP 1～3 mmHg，正常值 6～12 mmHg，反映左心室的前負荷。 PAWP 過低同時反映了右心功能極差的狀態，因右心射血動力下降顯著，不足以將血液通過肺循環推送至左心。 術后第3 日，床邊超聲心動圖提示RVDd 18 mm，TAPSE 8 mm，右心功能好轉明顯，PAWP 上升至 4～6 mmHg。 肺循環阻力和外周血管阻力基本正常。

2.3.3 正性肌力藥物的護理 采用定容型輸液注射泵，用50 mL 注射器將正性肌力藥物、高濃度含鉀液配制泵入。 定時抽取血氣分析， 查看患者電解質情況，尤其是血鉀、鎂。 術后當日患者即發生低鉀，鉀離子3.27 mmol/L，遵醫囑予高濃度含鉀液泵入。在泵鉀過程中，護士嚴密觀察心電圖的變化，同時關注患者尿量變化，患者無尿時嚴禁補鉀。 多種正性肌力藥物泵入時，注意觀察心率、心律、血壓的變化，動態調整藥物濃度和劑量，以免發生心律失常。 術后第2 日，加用強心藥物新活素 0.01 ug/（kg·min）靜脈泵入，強心的同時加強利尿；同時加用米力農，通過增加左室輸出量間接減輕右室后負荷[7]，增強心臟收縮力的同時擴張血管，降低全身外周阻力和肺循環阻力，遵醫囑停用多巴胺改用腎上腺素， 間斷使用西地蘭靜脈注射降低心室率減少心肌氧耗； 將鎮痛鎮靜藥物與強心及升壓藥物分別從不同的靜脈通路進行泵入，防止調整劑量的原因引起循環的波動；雙泵交替，在靜脈通路上連接2 個三通，2 個延長管， 當1 管含有藥液的靜脈泵快要結束時，立即打開三通，啟用第2管，再關閉1 管三通。 在護理過程中，未發生因護士調整藥物劑量導致的循環波動情況。

2.3.4 呼吸道管理 由于患者術前即存在肺淤血的情況，加之使用激素患者術后更易發生肺部并發癥。 患者術后第2 日胸片提示右下肺肺部感染及肺不張，術后第6 日發生肺間質水腫。 護理難點在于控制感染的情況下，實施有效的肺部護理，避免引起肺動脈壓過高，以更好地配合右心功能的維護。 實施右心保護性機械通氣策略： 降低平臺壓， 限制呼氣末正壓（PEEP）水平、適度控制高碳酸血癥，從而降低右室負荷、預防肺源性心臟病的目的[8]。 機械通氣期間，患者設置的呼吸機模式為壓力控制模式， PEEP 3～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），定時監測血氣分析，維持二氧化碳分壓（PCO2）35.2～49.30 mmHg。 護理中使用密閉式吸痰管，吸痰前后給予純氧預防缺氧；遵醫囑予瑞芬太尼、丙泊酚及右美托咪定持續鎮痛鎮靜，根據鎮痛鎮靜評分，隨時調整藥物劑量，減少患者躁動的頻次。 在患者機械通氣期間，維持疼痛觀察評分（CPOT）0～2 分，鎮靜評分（RASS）-2～-3 分，為右心功能恢復爭取時間；除交接班、床邊檢查外，減少或避免患者翻身及側臥位，保持患者斜坡臥位，必要時加用皮膚保護劑。 術后第4 日，拔除氣管插管后予患者高流量吸氧進行序貫治療，設置氧濃度40%，氧流速40 L/min，SpO2100%。 指導患者深呼吸，教會患者使用呼吸鍛煉器，叮囑患者勿劇烈咳嗽咳痰；遵醫囑予振動排痰儀協助患者排痰， 使用過程中觀察患者實際耐受程度；護士及時對痰液黏稠度進行評估，必要時加強霧化吸入的頻次。 術后第8 日，鼓勵患者下床進行康復鍛煉，提高心肺功能,同時預防下肢靜脈血栓（DVT）的發生。

2.4 健康教育及隨訪 在患者轉出時， 對患者進行健康教育，為患者提供心臟移植方面的知識；指導患者養成健康的生活方式和良好的衛生習慣；叮囑患者按時服用抗排異藥，告知抗排異藥物的副作用，可進行自我觀察；及時檢測FK506 的藥物濃度，復查超聲心動圖。 轉出后對患者進行隨訪。 超聲心動圖復查：右室壁增厚并節段性室壁運動異常，左室整體收縮功能正常，EF58%。術后心功能恢復良好，FK506 濃度達標，肝腎功能正常。

3 小結

在心臟移植手術越來越常規化的趨勢下， 術后并發癥的控制直接關系患者的預后。 有研究[9]顯示，心臟移植術后早期發生嚴重右心功能不全與肺血管阻力增高呈正相關。 此例患者術后即發生了肺血管阻力增高，加之其他因素誘發了右心功能不全。 通過降低肺血管阻力， 進而降低肺動脈壓力及右心室的后負荷，促進患者右心功能的恢復。

作為心臟外科ICU 護士， 心臟移植術后并發癥的觀察和護理是首要的護理工作。 術后早期加強病情觀察， 較早地發現術后右心功能不全的癥狀和體征，及時配合醫生搶救。 同時，在護理中將因常規護理操作導致的患者循環波動、 鎮痛鎮靜達不到預期等情況降到最少， 注意反復考量和推敲護理工作的細節，使ICU 的護理工作嚴謹化、合理化。