一例肝包蟲病合并急性胰腺炎患者行肝包蟲外囊剝除術的手術配合

馬曼麗 舒桂林 徐曉燕 王耀琨 邵玉

（合肥京東方醫(yī)院，安徽 合肥 230000）

包蟲病，又名棘球蚴病，主要由寄生于動物腸道內的棘球絳蟲的蟲卵， 經糞便排出體外或進入其他食物，被人類誤食后感染人體,并造成一系列相關并發(fā)癥[1]。 此病容易傳播和致敏，也容易復發(fā)，外科手術是主要的治療方法。我科于2019 年4 月11 日收治1例肝包蟲病合并急性胰腺炎患者，經手術腹腔探查，取囊液經實驗室檢驗后，確診為肝包蟲病。 于全麻下行“肝包蟲外囊剝除術”，手術過程順利，術后患者恢復良好，現將護理體會報道如下。

1 病例簡介

患者男，27 歲，主因“上腹痛伴發(fā)熱10 天”入住我院。 幼年時（7～10 歲）有牧區(qū)生活史，平日喜好進食狗肉、 羊肉。 曾于 2019 年 3 月 26 日就診于其他醫(yī)院，CT 檢查提示右肝巨大囊性占位伴鈣化。4 月2日MRI 顯示肝右葉囊性占位伴鈣化，囊腫慢性感染或寄生蟲感染可能。 診斷“急性重癥胰腺炎，肝臟占位”。 經胰腺炎非手術治療3 天，腹痛及發(fā)熱緩解，治療5 天后進流食，4 月3 日出院。患者為進一步診療，來我院急診就診。 入院后查體：鞏膜無黃染，腹軟，右上腹局部膨隆，右上腹可捫及一大小約6 cm×6 cm 包塊，邊界不清，壓痛陽性，無反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy 征（-）。 血淀粉酶 434 IU/L,尿淀粉酶4 465 U/L,谷草轉氨酶/谷丙轉氨酶0.67，白蛋白/球蛋白比值1.16，肌酐43.7 umol/L。 入院第2 日CT平掃：肝臟囊性病灶伴囊壁鈣化，考慮寄生蟲感染可能大。 MRI 平掃+MRCP：肝臟囊性病灶，結合CT考慮寄生蟲感染。 腹腔超聲報告上腹部占位（考慮來源于肝，肝包蟲病可能）和肝門處低回聲區(qū)（腫大淋巴結可能）。入院第5 日增強CT：肝臟囊性病灶伴囊壁鈣化，考慮肝包蟲病。 發(fā)病以來，患者精神、飲食、睡眠差，體重無明顯改變，予以補液、抑酸、抑酶、營養(yǎng)支持等對癥治療后病情緩解，結合患者病史、檢驗、影像學檢查，診斷為：①肝臟占位性病變、肝包蟲病可能；②急性胰腺炎。 患者手術指征明確，檢查無手術禁忌，于入院第8 日在全麻下接受“肝包蟲外囊剝除術”，手術順利，術后安返病房。 術后繼續(xù)給予抗炎、補液、護肝等對癥治療，于入院第19日康復出院。

2 手術方法

患者取仰臥位，全麻下取右肋下反“L”切口，逐層進腹，探查見：右肝前葉一包膜完整伴鈣化、類圓形直徑約15 cm 包塊，與膽囊、胃、十二指腸、大網膜粘連緊密。 脾臟、小腸、結腸、盆腔、腸系膜根部未見明顯異常。 分離肝周粘連，確定包塊可完整切除，將肝圓韌帶、鐮狀韌帶分離至第二肝門，離斷右三角韌帶顯露肝裸區(qū)，裸區(qū)墊一鹽水紗墊，顯露右肝，術中可見囊腫大小約15 cm ×14 cm，包膜完整，切開肝實質與包蟲外囊交界處肝被膜，使用電刀仔細分離，在外囊與外膜間隙使用“削蘋果”方式進行外囊剝離[2]。在外囊完整剝離后，創(chuàng)面仔細電凝止血，用20%高滲鹽水反復沖洗浸泡術區(qū)， 然后于原病灶囊腔處留置引流管1 根。 囊腫切開見渾黃色液體并有部分類似圓形淡黃色子囊，行包蟲病特殊檢驗。

3 手術配合

3.1 術前準備

3.1.1 術前訪視 術前1 天由巡回護士行患者訪視,查閱病歷，了解并記錄患者各項基本情況,包括生命體征、皮膚完整度、有無肢體及運動障礙、是否為過敏體質以及精神狀況， 各種化驗單和輔助檢查是否齊全。 針對患者因對疾病缺乏理性認知而存在的恐懼和不安做好心理護理，將疾病可能的誘發(fā)因素、麻醉方案及手術術式的可行性及必要性、 術后可能的預后及影響因素，向患者講解介紹。 為防止因外力作用使蟲囊壁破裂從而導致機體休克， 囑患者盡量避免劇烈活動，靜臥休息。 充分的溝通幫助患者解除了憂慮，增強對手術治療的信心。

3.1.2 手術間環(huán)境準備 患者入室前將手術室溫度調至21～25 ℃，相對濕度 40%～60%，手術床單位保持平整,干燥,鋪置保溫毯,預防術中低體溫的發(fā)生。

3.1.3 物品準備 剖腹器械包、普外精細器械、肝臟血管器械、腹特包、肝臟拉勾、各類止血用物、阻斷帶、腹腔引流管、20%高滲鹽水、血管縫線、電刀、氬氣刀、負壓吸引裝置、超聲刀等，備齊各種搶救藥品及輸血用物。

3.2 術中配合

3.2.1 巡回護士配合

3.2.1.1 術前核對 患者入室后熱情接待并給予心理安慰，核對患者腕帶信息，確認無誤后建立雙靜脈通道,以備搶救輸血時用。 麻醉前手術醫(yī)生、麻醉師、巡回護士共同嚴格執(zhí)行手術安全核查。

3.2.1.2 體位護理 待全麻效果滿意后取仰臥位，右側墊高30°。安置體位時動作宜輕柔, 保護肘部、足跟和骶尾部等部位，防止壓力性損傷的發(fā)生。 為防止術后發(fā)生結膜水腫或干燥， 靜吸復合麻醉后消毒之前為患者粘貼眼貼膜。

3.2.1.3 術中病情觀察 術中盡量減少非手術區(qū)域的暴露， 給予患者綜合性保溫措施， 嚴防發(fā)生體溫過低。 密切觀察患者生命體征，確保術中各類設備及儀器處于良好的工作狀態(tài)。 術中進行肝血流阻斷時，及時記錄阻斷時間，并時刻提醒醫(yī)生,每次阻斷時間不得超過15 min,間歇約5 min 后可再阻斷[3]。該患者間斷行肝門阻斷共3 次，肝臟血運良好。 術中注意觀察患者的出血量和尿量,避免可能發(fā)生的過敏性休克。

3.2.1.4 管道護理 術后清潔手術部位皮膚， 妥善放置固定各類管道，防止脫落并仔細粘貼標識。

3.2.2 器械護士配合 術前了解患者的基本病情以及手術方式，熟悉手術步驟；術中密切觀察手術進展情況，肝門阻斷時，做到精力集中, 心中有數, 提前準備好阻斷帶， 準確無誤的傳遞手術器械， 備好止血用物，手術配合過程中做到穩(wěn)、快、準。 妥善固定手術臺上所用電刀、超聲刀、氬氣刀，防止術中誤傷手術醫(yī)生。 在遵守無菌操作原則下， 嚴格執(zhí)行包蟲隔離措施，防止包蟲種植；手術器械臺劃分相對清潔區(qū)和相對污染區(qū)，準備好大量的碘伏，術中用碘伏紗布經常擦洗器械，與包蟲接觸的器械不得用于其他部位，必要時更換器械。 手術醫(yī)生在剝離過程中注意保護肝內的各管道，避免誤傷，將其完整保留，可有效減少出血量，配合醫(yī)生盡量做到手術操作輕柔。 為有效降低或避免因原頭蚴囊液溢入腹腔而導致的醫(yī)源性播散和種植， 術中準備20%高滲生理鹽水紗布墊妥善保護腹腔；確保吸引管通暢，防止囊液噴出，快速吸出囊液，徹底清除子囊和內囊；及時清理手術臺上被患者體液污染的敷料、 器械， 以免患者出現術后感染。 術中標本取下來后，器械護士用術前備好的標本盤接取，避免用手去接觸標本。 術后器械用2%的84消毒液浸泡30 min 后再清洗。 將一次性吸引器瓶內包蟲囊液及子囊根據容量多少， 倒入84 消毒液混勻，使其成為含2%的84 消毒液的混合液，浸泡2 h后倒入專用下水道。 布類敷料先消毒再清洗，醫(yī)療垃圾有肝包蟲感染標識。

3.3 術后護理 手術結束后,整理患者衣裝，蓋好棉被保護隱私并注意保暖。完善手術護理記錄單,與麻醉、手術醫(yī)生一起護送患者回病房。 途中保持各管道通暢、無脫落,與病房護士認真交接手術情況及術后注意事項并簽字。

4 小結

包蟲病種類繁多，世界范圍內廣泛流行，尤以中亞地區(qū)為重[4]，在我國主要為分為肝囊型和肝泡型,其中肝囊型較常見[5]，流行于畜牧業(yè)地區(qū)，如西藏、青海、甘肅、內蒙、新疆等地[6]。 在包括化療藥物、中草藥、多藥物聯合治療、超生引導下經皮穿刺引流等眾多方法中，外科手術仍是主要治療方案。

本病例患者肝包蟲病合并急性胰腺炎取得良好治療效果的關鍵在于精準的手術和麻醉方案以及精心的護理。 術前訪視通過向患者介紹肝包蟲病相關知識,保持患者良好的、穩(wěn)定的心理狀態(tài)積極主動配合手術。 手術室護士必須要詳細了解患者的手術治療方案，熟練掌握手術步驟,才能達到高效的配合。因肝包蟲病囊液高度的致敏性可致嚴重過敏性休克甚至死亡，醫(yī)護一定要加強隔離操作意識，術中嚴格遵守無菌操作規(guī)程并建立完善的無蚴隔離，杜絕因手術造成的蚴蟲傳播及種植，保證手術效果及提高患者術后的生存質量。因包蟲囊內富含大量具有傳染性的囊砂、頭節(jié)、及子囊等結構，術后除將術中器械嚴格消毒，還需將引流物、敷料及環(huán)境加強消毒，常規(guī)行滅活處理后充分焚燒[4]。 綜上所述，充足的術前準備、熟練的術中配合、完善的隔離技術操作及妥善的術后處理可為手術的順利進行提供有效安全的保障，提高和保障患者的治療效果。