一例機器絞壓致大面積皮膚撕脫傷合并肺挫裂傷患者的護理

于子蕎

（天津醫科大學第二醫院，天津 300211）

皮膚撕脫傷（skin tears,ST）是一種嚴重而復雜的創傷， 是由車輪或轉動的機器產生的外力作用引起的皮膚和皮下組織自深筋膜淺面撕脫或強行剝脫，并伴有不同程度的軟組織攆挫創傷[1]。 盡管皮膚撕脫傷短期內不會引起嚴重的問題，但是若不快速、正確的治療， 將會引起傷口甚至全身感染， 進而危及生命，并且耗費價值不菲的醫療費用[2]。 同時，皮膚撕脫傷常伴有開放性骨折、 關節脫位或肺挫裂傷及其他組織損傷[3]，其中肺挫裂傷是胸部鈍性外傷中最嚴重的類型，其發病急，病情重，進展快，病死率高，極易誘發創傷性急性呼吸窘迫綜合征[4]。 2019 年6 月4日， 我院ICU 收治1 例因機器絞壓致軀干大面積皮膚撕脫傷合并肺挫裂傷患者，經及時救治與護理，患者住院34 天，病情好轉，轉入整形燒傷科后續治療，現報告如下。

1 病例簡介

患者女性，44 歲，于入院前4 小時，被機器絞輥纏繞住左上肢導致身體被絞壓至機器內。 患者被立即救出， 見頭面部腫脹， 軀干前大部分皮膚撕脫缺失，左上肢畸形。 立即送往當地醫院救治，給予補液后送至我院急診就診。 入院查體：生命體征平穩，皮膚撕脫范圍軀干前上界自右鎖骨平面， 斜上至頸胸交界直至左肩上，下界自右髂前上棘上至臍上，直至左髂前上棘，右側至腋前線，左側至腋后線皮膚撕脫缺損， 大部分皮膚缺失， 面積約有10%總體表面積(total body surface area,TBSA)， 軀干前部僅于左前胸殘留少量皮膚，約20 cm×15 cm，皮膚灰暗，無明顯出血。 創面基底為淺筋膜層，脂肪組織外露，污染嚴重，可見大量毛發， 異物附著， 左側胸及背部皮膚血運可。 左上肢上臂遠端成角畸形，局部腫脹，壓痛明顯，活動受限。 急診查胸CT 顯示雙側肋骨骨折，右側血氣胸；頭、腹部CT 未見異常。 患者于2019 年 6 月2日急診在全麻下行軀干創面清創，VSD 引流，呼吸機輔助通氣，右側胸腔閉式引流。 術后出現低氧血癥，氧合指數＜200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），考慮合并急性肺挫裂傷，循環欠穩定，合并貧血、低蛋白血癥，病情危重，為進一步治療轉入ICU。轉入后，查體：脈搏 131 次/分，呼吸 28 次/分鐘，血壓 158/73 mmHg,SpO2100%。 聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，律齊無雜音，胸腔閉式引流通暢。腹軟不脹，腸鳴音未聞及。 血氣分析：pH 7.41，PCO237 mmHg，PO277 mmHg，HCO3-23.5 mmHg，BE -1.0 mmol/L。診斷為大面積皮膚撕脫傷合并肺挫裂傷、呼吸衰竭。

患者病情較重， 轉入ICU 根據病情持續呼吸機輔助通氣保證氧合，充分鎮痛鎮靜減輕耗氧，加強氣道管理，復查胸片及血氣分析；持續創面VSD 引流、胸腔閉式引流，監測引流液性質及引流量，促進創面修復及肺復張；給予抗感染治療，根據病情及檢查結果調整抗生素使用；維持機體內環境穩定，補充白蛋白、腸內營養、保肝、清除炎性介質等對癥支持治療。患者入院34 天后病情穩定，轉入整形燒傷科病房繼續治療。

2 護理

2.1 鎮痛、鎮靜的觀察及護理 大面積皮膚撕脫傷和機械通氣等侵入性治療， 導致患者強烈的疼痛和生理應激反應。 該患者轉入后，神志尚清，輕躁動，合作欠佳，遵醫囑應用地佐辛（2 mL/h）持續泵入鎮痛治療，同時聯合丙泊酚（2 mL/h）持續泵入維持淺鎮靜狀態。 責任護士每2 小時對患者進行鎮痛、鎮靜效果評價，鎮痛鎮靜治療期間，密切觀察患者的意識、瞳孔、表情、對光反射等變化情況，以及患者心跳、血壓的變化。 每班護士對患者譫妄情況進行評估，通過有效的鎮痛鎮靜，降低患者疼痛與不適，促進患者恢復?；颊呷朐?3 天后，病情趨于平穩，神志清楚，無明顯躁動，停止鎮痛、鎮靜治療。

2.2 機械通氣的護理及脫機訓練 機械通氣是臨床用于搶救呼吸衰竭患者的重要手段[5]。 該患者急性肺挫裂傷合并呼吸衰竭，給予經口氣管插管、持續呼吸機輔助通氣，持續胸腔閉式引流。 治療期間根據患者的氧合情況及肺部復張情況， 逐步調整呼吸機支持模式及進行脫機訓練。

2.2.1 機械通氣的觀察及常規護理 患者轉入ICU后，設置初始呼吸機模式為BiPAP 模式，PEEP 5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），PASB above PEEP 15 cmH2O，呼吸頻率12 次/分，FiO240%。 密切觀察患者的呼吸頻率、幅度、節律、呼吸周期和呼吸形式，常規監測脈搏氧飽和度，并遵醫囑根據需要進行動脈血氣分析，發現異常立即通知醫生處理。 妥善固定氣管插管，密切觀察插管距門齒的距離， 以及插管過程中患者的耐受情況，防止插管和牙墊脫落移位。 該患者皮膚撕脫面積過大同時合并肺挫裂傷，無法進行叩背、體位引流護理，每日遵醫囑應用沐舒坦予以霧化吸入。 根據患者氧合情況及呼吸音變化情況及時吸痰，準確評估并詳細記錄痰液的性質和量。 吸痰時動作輕柔，由呼吸治療師評估吸痰深度， 指導責任護士進行淺吸痰，防止氣道黏膜損傷和肺部感染加重[6]。加強氣囊管理，監測氣囊壓力以及呼吸機各項參數。

2.2.2 試脫機訓練 患者轉入4 天后， 自主呼吸及氧合情況逐漸改善， 復查胸部CT 示右側肺已復張，根據脫機、漏氣試驗結果，逐漸降低呼吸機支持力度，改呼吸機模式為CPAP 模式，鍛煉患者自主呼吸。 患者在行3 次試脫機試驗失敗后， 提示不具備脫機條件，考慮其肺挫裂傷較重，支氣管鏡顯示其雙下肺不張，加之雙側多發肋骨骨折、胸壁脫套傷后VSD 敷料覆蓋，均影響其通氣，導致限制性通氣障礙，暫停脫機訓練。

2.2.3 氣管切開后護理及試行脫機 患者于入院10天后行氣管切開術，繼續呼吸機輔助通氣。 氣管切開后，保證氣管套管在氣管內的居中位置，保持患者頭頸部處于伸展位，防止氣管套管移動、堵塞或脫出而造成窒息；保持傷口敷料清潔，每日氣管切開換藥，嚴格無菌操作，預防細菌感染。 患者入院12 天前往手術室行軀干清創植皮術+雙下肢取皮術，后出現高熱，經聯合應用抗生素治療6 天，病情逐漸穩定，創面組織感染及肺部感染均有所好轉，生命體征平穩，再次將呼吸機調整為CAPA 模式，鍛煉自主呼吸，行試脫機試驗， 遵醫囑氣管切開處持續高流量濕化氧療，氧流量20 L/min，FiO240%。患者脫機48 小時后，無不良反應，自主呼吸及氧合穩定，脫機成功。

2.3 營養支持的觀察及護理 早期腸內營養可改善患者病情，促進胃腸功能的恢復[7]。 患者轉入后，逐步開放腸道，留置胃腸雙腔管，予以百普力（1 500 mL/d，75 mL/h）經腸內營養泵持續泵入腸道進行腸內營養支持治療，以保證機體熱量充足。 每次給予腸內營養前，責任護士準確評估患者腸內營養狀況并規范操作，患者在實施小腸喂養的同時經鼻胃管途徑每6 小時行胃液引流減壓1 次，防止返流和誤吸的發生，準確記錄每日出入量。 遵醫囑每日經鼻胃管注入雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊， 防止腸道內菌群失調及菌群移位[8]。 患者腸內營養支持治療2 日后，腹脹明顯，胃引流液較多，考慮胃腸功能不全，暫禁食水，持續胃腸減壓，遵醫囑經胃腸雙腔管予以大承氣湯、并以開塞露灌腸，進一步通便治療，促進胃腸動力改善，同時給予靜脈營養支持治療。繼續治療24 h 后，患者出現排便，腹脹減輕，繼續遵醫囑予以百普力（1 500 mL/d，75 mL/h）腸內營養支持治療，保證機體熱量及蛋白量供給充足，促進傷口愈合。

2.4 感染的預防及護理 患者軀干皮膚大面積缺失，加之貧血、低蛋白血癥，抵抗力差，易發生感染。 將患者安置在單獨病房并由專人護理， 保持病室定時通風換氣和定時消毒。 間斷輸注血漿及人血白蛋白，提高血漿滲透壓和機體抵抗力。 密切監測體溫的變化，每4 小時測量體溫1 次，患者體溫波動于37.0～40.1 ℃，遵醫囑輔以冰袋、 冰毯等物理降溫措施。 密切觀察VSD 引流及創面滲出情況， 同時遵醫囑留取創面分泌物行細菌培養； 患者入院7 天后， 創面引流液清澈，引流量較少，請燒傷科會診，予以撤除VSD 引流管，并協助燒傷科醫生行創面清創換藥、無菌敷料覆蓋包扎；遵醫囑及時應用抗生素防治感染。 患者體溫及炎性化驗指標較前明顯下降，創面愈合良好。

2.5 胸腔閉式引流的觀察及護理 患者因機器絞壓致雙側肋骨骨折合并右側血氣胸，攜胸腔閉式引流轉入我科。持續行胸腔閉式引流，轉入當天引流液呈血色，引流量350 mL，引流管周圍用油紗布嚴密包蓋，更換引流瓶和給患者更換體位時，先用止血鉗雙向夾閉引流管，并將引流瓶安置在低于胸壁引流口平面60 cm的位置。嚴格無菌技術操作，密切觀察引流情況。患者胸腔閉式引流3 天，右側胸腔閉式引流無波動，請胸外科醫生協助重新調整置管，繼續引流7 天，引流液的量逐漸減少為20 mL/d， 復查胸CT 可見右側氣胸好轉，肺已復張，請胸科醫生會診后，協助醫生拔除右側胸腔閉式引流管，創面用無菌敷料覆蓋。

2.6 心理護理 患者因創面疼痛，活動受限，加之機械通氣治療，言語受限，出現恐懼、無助情緒。 加之ICU沒有家屬陪伴，更加劇了患者的緊張、沮喪情緒。 患者清醒時，責任護士主動對患者進行心理疏導。 在各項操作前，向患者耐心解釋操作的目的及意義，消除患者的緊張情緒。 及時與患者家屬進行溝通，將患者的病情及各項檢查結果反饋給家屬，建立良好的互信關系，酌情延長家屬每日探視時間，讓家人積極鼓勵患者，使患者獲得更大的信心與安慰。 通過共同努力，患者情緒穩定，逐漸解除內心的焦慮和恐懼，亦能正確認識自身的處境和疾病狀況，積極主動配合治療和護理。

3 小結

皮膚撕脫傷與肺挫裂傷均屬于嚴重的外科急癥，若得不到及時正確的治療，將會引起急性呼吸窘迫綜合征及全身感染，進而危及生命。 該患者大面積皮膚撕脫傷合并嚴重肺挫裂傷轉入我科， 在有效鎮靜、鎮痛的基礎上，實施有效的機械通氣，早期給予腸內營養支持，積極采取措施促進肺復張，及早進行呼吸鍛煉以及呼吸機脫機試驗， 同時積極抗感染和做好心理護理，取得良好的治療效果。